无棣县人民医院病历质量检查标准（终末病例）
科别 一般项目 主诉 分值 1 2 医师 患者 住院号 得分 错漏一项扣分 描述主要症状或体征,持续时间,错漏一项扣。 起病情况,主要症状及变化,伴随症状,诊治经过结果,一般情况现 病 史 8 变化,与现病有关的阴阳性资料。错漏一项扣2—3分。 其中既往病史包括（1）一般健康状况（2）急慢性传染病史（3） 既往、个人、家族、 3 婚姻、月经、生育史 输血史。错漏每小项扣分，错漏每大项扣1分。 生命体征，一般情况，皮肤黏膜，淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，体 格 检 查 6 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。专科情况，辅助检查。诊断及签名。错漏每大项扣2分，错漏每小项扣—1分。 辅助检查及诊断 4 辅助检查格式、诊断规范，一项扣2分 8小时是否完成，病例特点，诊断依据，鉴别诊断，诊治计划。首次病程记录 10 错漏一项扣2分。 病程记录的及时性，主治医师查房录，上级医师查房录，疑难病例讨论，交记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会病 程 记 录 30 议记录，术前小结，术前讨论记录，麻醉记录，手术记录，手术护理记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论。每漏一大项扣3分，大项内每错一处扣—1分。 出院（死亡）记录 8 一项不规范扣1-2分 手术同意书，特殊检查和治疗同意书。授权委托书，双向承诺知情同意书 12 书，漏一项扣2分。 各种检查申请单 5 是否完善必要的检查，检查单填写是否规范，不完善重要检查 预防接种史（4）外伤手术史（5）药物过敏史和长期用药史（6） 1
者扣2分，检查单填写不规范者扣分。 病历首页 医嘱单 病例复制 评审者
年 月 日
5 2 4 错漏一项扣—1分。 医嘱单每缺或错一处扣—1分。 病例有复制现象扣4分 总分
无棣县人民医院病历质量检查评分表（终末病历）
科 别 住院号 经 治 医 师 患者姓名 病 案 首 页 5 入 主诉 院 现病史 8 记 既往个人月经 3 录 婚育家族史 17 体格检查 6 分 辅助检查及诊断 4 病程 记录2
扣 分 原 因 得 分 一般项目 1 2 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房 会诊讨论记录 手术或特殊诊疗记录 10 10 8 6 6 40 分 出院（死亡）记录 8 辅助检查 基内 病历复制 本容 医嘱单 6分 知情同意书、安全核查 合 计 评 审 者 12 100 总 分 2
5 4 年 月 日
3
