精品文档
亲子关系调查问卷
由**心理学家高木秀明●藤田仁美（1988）做成的“来自双亲的影响及对双亲的意识”测查项目（与父亲的关系、与母亲的关系，共6个量表尺度、2测查项目）评定使用“完全不符合”、“ 较不符合”、“较符合”、“完全符合”4级评分标准，各给1—4分的得分。
尺度Ⅰ 来自父亲（母亲）的精神支持
① 由于父亲（母亲）的言传身教，曾使我产生过做某些事情的冲动。
② 在我的认识、感性世界里，有受父亲（母亲）影响的东西。
③ 我能接受父亲（母亲）的价值观。
④ 我从父亲（母亲）那吸取了有关人生的经验教训。
⑤ 由于父亲（母亲）的言传身教，曾使我作过某些事情。
⑥ 我从父亲（母亲）那里学到了许多有用处的新知识。
⑦ 当自己犹豫不决时，我往往采纳父亲（母亲）的意见。
尺度Ⅱ 来自父亲（母亲）的人生观、思维方式的影响
① 我的价值观反映了父亲（母亲）的价值观。
.
精品文档
② 父亲（母亲）使我加深了对人生观的看法。
③ 父亲（母亲）使我开阔了眼界。
④ 由于父亲（母亲）的影响，使我坚定了对某些事情的信念。
尺度Ⅲ 对父亲（母亲）的感谢
① 我体验过享受父（母）爱的喜悦，我希望自己的孩子也享受到父母爱。
② 我对父亲（母亲）充满了感激之情。
③ 由于有父亲（母亲）的爱，我的生活才能充满活力。
④ 我打算照料、关心父亲（母亲）。
⑤ 因为父亲（母亲）在，我现在才得以安然的生活。
⑥ 从今以后，我决心孝敬父亲（母亲）。
尺度Ⅳ 脱离父亲（母亲）的精神性
① 无论父亲（母亲）说什么，我都不违背自己的意志去行动。
② 我不受父亲（母亲）的思想、期待所束缚，按自己的信念生活。
③ 我有的、不同于父亲（母亲）的人生哲学。
.
精品文档
④ 当自己的意见于父亲（母亲）的意见不同时，我往往被父亲（母亲）的意见所左右。（负向记分）
尺度Ⅴ 来自父亲（母亲）的精神压抑
① 由于父亲（母亲）的原因，使我产生了自卑感。
② 由于父亲（母亲）的所作所为，曾使我萎靡不振。
③ 由于父亲（母亲）的原因，自己变得消沉了。
尺度Ⅵ 作为人生楷模的父亲（母亲）
① 父亲（母亲）使我心目中理想的人物形象。
② 我想成为父亲（母亲）那样的人。
③ 我不希望延袭父亲（母亲）那样的生活方式。（负向记分）
④ 我赞赏父亲（母亲）的人生哲学，我也打算去身体力行
亲子关系问卷（学生答）
姓名 性别 独生子女 父亲的职业 母亲的职业 单项选择：
1、你最崇敬的人是 ………………………………………………………（ ）
.
精品文档
A.父母、亲人 B.教师 C.同学 D.英雄、模范 E.科学家
F.伟人 G.文艺明星 H.体育明星 I.其他
2、对你影响最大的人是 （选项同上）……………………………………（ ）
3、你最希望父母亲关心你什么？ ………………………………………（ ）
A.学习成绩 B.需要 C. 情绪、感受 D.交友 E.爱好
4、父母亲是否尊重你？ …………………………………………………（ ）
A.尊重 B.较尊重 C.不尊重
5、父母亲是否与你进行思想交流？ ……………………………………（ ）
A.经常交流 B.偶尔交流 C.很少交流
6、你是否与父母分享自己的感受？ …………………………………（ ）
A.经常 B.有时 C.很少 D.没有
7、每日，你与父母亲倾心交谈的时间平均是多少？ …………………（ ）
A.多于15分钟 B.5―15分钟 C.5分钟以内
8、全家人共聚在一起，最多是在什么时候或场合？…………………（ ）
.
A.在家里一起吃饭 B.饭后散步 C.出街饮茶或吃饭(后面还有)
D.逛街 E.到亲友家里聚会 F.户外活动（逛公园、体育）
G.放假时旅游 H.到影剧院欣赏音乐舞蹈电影 I.看电视
9、你知道父亲的最大兴趣是什么？ …………………………………（ ）
A.忙于工作 B.做生意 C.与朋友聚会 D.你的成长 E.打麻将
F.看电视 G.继续学习、深造 H.运动 I.旅游 J.其他
你知道母亲的最大兴趣是什么？ ………………………………（ ）
A.忙于工作 B.做家务 C. 继续学习、深造 D.你的成长 E.打麻将
F.阅读 G.看电视 H.栽花 I.运动 J.逛街 K.其他 10、你父母向你讲过心理健康方面的知识吗？若讲过是关于什么方面的？（①没有讲过 ②讲过A.自我认识 B.青春期性心理 C.学习适应
D.如何处理人际关系 E.如何对付各种压力 F.问题（不良）行为
11、你现在最大的快乐是什么？………………………………………（ ）
A.父母的关心、爱护 B.老师的关心、辅导
.
精品文档
）
C.同学的赞扬、帮助 D.明后天去学农
E.自我形象与自我感觉好 F.自主行为没有受到
G.听流行歌曲 H.有大把零花钱
I.专心致志地学习 J.父母不干涉你的爱好
12、你现在最大的苦恼是什么？………………………………………（ A.学习与考试引发的焦虑 B.人际关系处理不好
C.生活条件和环境差 D.有不良习惯
E.自我形象与自我感觉差 F.自主行为受到
G.青春期的无所适从 H.中学生该有如何的消费心理
I.家庭问题引起的苦恼 J.其他
.
精品文档
）
