妊娠组织物残留的宫腔镜手术

可宫腔放置Foley球囊压迫止血，需完全依赖电刀切除瘤体尽量快速切除缩短 手术时间.接近瘤体边缘时需小心分辨出假包膜，假

5.2远期并发症0型和1型子宫肌瘤很少引起宫

腔粘连.2型或3型子宫肌瘤或宫腔多发黏膜下肌瘤 术后发生宫腔粘连的儿率大大增加，术屮需注意尽量

包膜内有丰富的血管网，暴露出的瘤床应是粉红色光 滑平整的憩室，表面可见血管走形，而瘤体则是瓷白

保留肌瘤表面内膜.对于创面较大内膜缺损较多的宫

色实性质硬结节.内无血管成分。切除术中出现血管 时需仔细分辨瘤体和假包膜之间的间隙，环状电极可

腔术中可使用防粘连药物.术后宫腔留置Foley球囊

沿间隙自假包膜向瘤体方向切除2 ~ 3天避免创面“对吻”,或者手术分期进行,给予子 宫内膜自我修复的时间。考虑宫腔粘连发生几率高 者术后2个月给予复查宫腔镜.发现并尽早分离可能 存在的粘连：4. 2.4 3型子宫肌瘤3型肌瘤全部位于肌壁间，术前

磁共振定位预测肌瘤与宫腔最接近处.术中通过环状电 极対部触探，感知肌瘤的位置，最好能在超声监测下定

综上所述，宫腔镜下子宫肌瘤切除术有别于其他

位手术。手术方法类似2型肌瘤，切开表面内膜及假包 膜后促进肌瘤向宫腔突起3型肌瘤直径越大手术风

宫腔镜手术是因为病情的多变性,需根据肌瘤的位置、 大小制定个体化手术方案.只有充足的术前准备、精细 完美的手术设计、及时有效的并发症防治，才能提高手 术成功率,降低手术风险,达到微创手术的目的3参考文献险越大，一般不宜超过2 cm,最好在开窗后能利用宫腔

镜冷刀系统,机械钳口分离肌瘤与假包膜间隙,有齿抓 钳钳夹肌瘤钝性向宫腔牵拉，使肌瘤与瘤床分离5并发症防治TCRM存在常规宫腔镜手术的所有并发症风险， 并且由于手术时间较长、创面较大在某些并发症方面 发生率高于其他宫腔镜手术.下面重点阐述发生率较 高的并发症。(1 j Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification sys­

tem ( PALM-COEIN ) for causes of abnormal uterine bleeding in non-

gravid women of reproductive age j J 1. Int J Gynaecol Obstet, 2011 , 113(1)：3-13..2〕徐大宝•冯力民•宫腔镜手术技巧及并发症防治[M].北京：人民

卫生出版社,2019:109 -115.[3]

American Association of Gynecologic Laparoscopists ( AAGL) : Advan­

5. 1近期并发症5. 1- 1 TURP综合征 宫腔镜手术屮，由于膨宫压力 以及灌流介质等原因，灌流液被大量吸收而引起体液

超负荷、稀释性低钠血症，引起一系列临床症状称为 经尿道前列腺电切(transurethral resection of the pros-

cing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. AAGL Practice Re­port :practice guidelines for the diag-nosis and management of submu­cous leiomyomas j . J Minim Invasive Gynecol, 2012, 19 ( 2 )：

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黄 睿，黄晓武，夏恩兰，等•宫腔镜下3型子宫肌瘤切除术可行 性及生殖预后分析[J].国际生殖健康/计划生育朵志,2018,37

tate,TURP)综合征。由于TCRM相比其他宫腔镜手 术膨宫时间长、血窦开放多，发生水屮毒的儿率大大 增加.故在术中需多次的及时的评估。降低膨宫压

( 1 ):24 -28.I 5 ] Mavrelos D, Ben-Naqi J , Davies A , et al. The value of pre-operative

treatment with GiiRFI analogues in women with submucous fibroids: a

力、术中出水口持续开放、尽可能通过钳夹取出组织

缩短镜下操作时间等措施都有利于减轻水中毒。当 用水量大于10000 ml或手术时间超过1小时,可预防 性使用利尿剂，利尿同时注意补钾在术中需注意观

double-blind , placebo-controlled randomized trial .1 . Human Re­prod ,2010,25 (9) ：22 -2269.[6]夏恩兰•宫腔镜子宫肌瘤切除术[J].实用妇产科朵志,2005,21

(7) ：387 -3.(收稿日期:2019-08-28)察患者生命体征、睑结膜、呼吸音情况.睑结膜水肿容 易观察，是很好的提示早期水中毒的体征。通过血气

分析查看血钾、血钠、血红蛋白、血细胞比容，肺部听 诊是否有湿啰音等诊断是否存在水中毒 当2型或3

文章编号：1003 -6946(2019)11 -0807 -04型子宫肌瘤过大，手术时间过长有明显水中毒时.要 适可而止,必要时手术分期进行。妊娠组织物残留的宫腔镜手术班艳丽，崔保霞5. 1.2出血肌瘤假包膜内有供血的血管网，切开

假包膜时可见到血管断端，及时电凝血管断端.既为

(山东大学齐鲁医院妇产科.山东济南250012)中图分类号:R7I3.4

了止血，同时也闭合开放的血管，减少灌流液的吸收: 当在膨宫状态下，宫腔压力会使出血不明显.可降低

文献标志码：B妊娠组织物残留(retained products of conception ,

宫腔压力观察到出血点电凝止血当退去镜头后由

RPOC)是指流产或分娩后部分妊娠组织仍残留于宫基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目(编号:81601315) 通讯作者:崔保霞,E-mail ：cuil)aoxia@ sdu. edu. cn

于失去压力宫腔出血较多时.应用缩宫素加强宫缩,

当效果仍不佳,2型或3型子宫肌瘤瘤腔较深较大时,

实用妇产科杂志 2019 年 11 月第 35 卷第 11 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2019 Nov. Vol. 35 ,!\\o. 11・808・腔内的情况。RPOC可继发于药物流产、手术流产、自 然流产、经阴或剖宫产分娩后.依据超声诊断的发病

率约占所有妊娠的6. 3% t。近期并发症包括异常子 宫出血、感染、疼痛等;若处理不当则可导致远期并发

症如宫腔粘连、继发性不孕、再孕后自然流产、胎盘植 入等。目前治疗RPOC的常用方法有期待治疗、药物保

守治疗及手术治疗。手术治疗包括传统的刮宫术及

宫腔镜手术，刮宫术是处理RPOC的传统方法，与期 待治疗或药物治疗比较,能够更加快速有效地清除残

留、改善症状，成功率较高⑵。但刮宫术可进一步加 重子宫内膜损伤，增加宫腔粘连几率，且有残留物清

除不完全造成持续残留的可能。1997年,Goldenberg等⑴首次报道应用宫腔镜处

理RPOC。随后,宫腔镜被广泛用于临床处理RPOC。

越来越多的文献证实，使用宫腔镜诊治RPOC具有很 多优势。1宫腔镜手术治疗妊娠组织物残留的适应证及手术

时机宫腔镜手术治疗适用于以下情况:①RPOC时间 较长、有异常子宫出血者，期待或药物治疗效果不理

想或刮宫术后仍有残留者可择期行宫腔镜手术,若有 大出血的情况可行急症手术;②RPOC合并有绒毛或 胎盘植入者，或合并动静脉痿形成者；③异常部位

RPOC,如偏子宫角部、瘢痕憩室或临近瘢痕憩室的

PROC者;④RPOC合并先天性苗勒管发育异常者;

⑤流产或分娩后，怀疑妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜 息肉、黏膜下肌瘤等病变者。而对于孕中期引产或足

月产后的患者，因子宫较大不宜过早手术，建议待子 宫部分复旧后(子宫大小不超过孕2个月)，方可考虑

宫腔镜手术。目前，关于RPOC手术处理时机的报道差异较

大，尤其是发生于药物流产后者。据统计，早孕药物 流产后RPOC需要手术治疗的患者占5%\"。目前,

多主张在终止妊娠后2周复查。鉴于部分药物流产 后的PROC患者在2周后仍有自行排出的可能性，所

以何时进行手术干预无统一标准。Leung等⑸报道药 物流产2周后经阴道彩超复查.发现残留采用保守治

疗的患者其短期内并发症的发生率高于清宫术者

[37. 5% ( 9/24 ) vs 0 ( 0/21 ) , P < 0. 05 ]。Lemmers

等⑹推荐药物流产后6周行经阴道超声检查，若发现 有宫内残留或宫腔内膜厚度大于10 mm,可行手术治

疗。Capmas等〔回顾性分析114例患者自妊娠终止 至宫腔镜手术治疗RPOC至少间隔45天，平均间隔时 间为109天。国内目前处理PR()C相对更积极一些，妊娠终止 后一般2周复查，对PROC多先给予药物处理.如米非 司酮、中成药等，定期随访.多数药物流产后PROC可

保守治疗成功。若血人绒毛膜促性腺激素(3-hCG) 下降不理想，彩超提示局部临近肌层血流丰富，保守 处理成功的可能性较低。人工流产后PROC需手术

者比例更高一些。RPOC治疗方法的选择依赖于妊娠 终止后时间、出血量、血流动力学是否稳定、是否合并

感染、残留物大小、血P-hCG水平、患方的意愿等诸多 因素。目前PROC患者若无阴道大量流血、无发热等

情况.多于终止妊娠后5 ~ 8周手术治疗。2宫腔镜手术治疗妊娠组织物残留的优势长期以来刮宫术被认为是处理RPOC的标准手 术方法，但刮宫术需要全面搔刮宫腔，因此对子宫内

膜损伤较大，宫腔粘连发生率高，且仍有一定的残留 发生率。与刮宫术比较，宫腔镜能够全面评估宫腔情

况,选择性定位清除残留组织，减少了对子宫内膜的 损伤.保护了患者的生育能力，这对有生育要求的患 者来说尤其重要。越来越多的文献支持宫腔镜用于

治疗RPOC,其具有很多优势。2. I完全清除率流产或分娩后残留者一般病程较

长，残留组织出现机化、粘连，位于宫角部或瘢痕处， 或子宫位置过度屈曲以及合并子宫发育异常等情况

时，常规清宫的失败率显著增高。研究数据表明，宫

腔镜手术对残留组织的完全清除率可达95%左右⑺， 个别病例需要再次宫腔镜手术治疗。一项Meta分析

纳入了 326例接受宫腔镜手术治疗RPOC的患者，术

后完全清除率达100%，均无需再次手术治疗⑻。2.2对宫腔粘连的影响RPOC患者大多为生育年

龄女性，且多数有生育愿望，所以最重要的就是如何

避免远期不孕症的发生，而不孕症往往与RPOC手术 治疗后形成的宫腔粘连有关。宫腔粘连的临床处理

很棘手，多与子宫内膜损伤有关，而传统的刮宫术加

重了子宫内膜损伤，导致或加重粘连，有报道PROC

传统刮宫术后宫腔粘连的发生率为17% ~40% l7'9io 随着清宫次数增加宫腔粘连的发生率增加，据报道单

次刮宫术后宫腔粘连的发生率为16. 3% ,而3次术后

增至32% ,且重度复杂型粘连比率高达50%以上i0!o

宫腔镜手术因具有高选择性及可视性，对子宫内 膜损伤最小,因此能最大程度避免粘连的发生。Rein 等\"报道PROC宫腔镜手术后宫腔粘连的发生率显

著低于传统刮宫术(4. 2% vs 30. 8% ),因此也提高了

再次妊娠率(6& 8% vs 59. 9% ),差异有统计学意义

(P < 0. 05)。虽然目前仍缺乏前瞻性、随机对照研究

来进一步证实宫腔镜手术的优势，但对于有生育要求

实用妇产科杂志 2019 年 1 1 月第 35 卷第 1 1 期 Journal of Practical Obstetrics and Gynecology 2019 Vol. 35 , Ao. I 1的PROC患者，建议首选宫腔镜手术.而非传统刮 宫术。2.3对合并有绒毛或胎盘植入者，或合并动静脉痿 形成的诊治RPOC多与绒毛或胎盘植入有关，未及

时清除会导致部分患者发生妊娠相关的获得性动静 脉痿上述情况下传统刮宫术难以完全清除.且易引

起子宫穿孔和大出血:因此适用宫腔镜手术治疗。 在操作过程中宫腔镜下可视化操作，可以明确残留物

的位置、大小以及与肌层的关系，行切除后若出血较 多可及时电凝止血此方法还避免不必要的子宫动 脉栓塞，可显著提高术后再次妊娠率:12： O2.4对偏宫角部妊娠和瘢痕妊娠残留的诊治偏宫 角部妊娠(eccentric intrauterine pregnancy, EIUP )是指

受精卵着床于输卵管开口近宫腔侧，向宫腔侧发育而 不在输卵管间质部发育,超声检査提示孕囊周围有子 宫内膜包绕,据此可与输卵管间质部妊娠相鉴别13： O 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)是一种少见的异位妊

娠,是指妊娠囊着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处，

发病率为1 /800 ~ 1/2500。以上两种情况均由于局部 子宫内膜较薄，常合并有绒毛或胎盘植入，因此流产 术后RPOC发生率更高。单纯刮宫术很难清除彻底，

且易发生大出血、子宫穿孔，一旦穿孔可导致大出血

及周I制组织损伤。而宫腔镜可在直视下手术,能够完

全清除宫角部和瘢痕憩室内残留的组织。若局部肌 层较薄或伴有绒毛植入等情况.必要时联合腹腔镜

手术14 O2.5对先天性苗勒管发育异常的诊治先天性苗勒 管发育异常的患者无论接受人工流产术还是药物流

产.RPOC的风险都较高。而宫腔镜手术可以在直视 下全面评估宫腔及子宫颈管的情况,可确诊这些异常

(如子宫纵隔)，并能够同时进行治疗。Smorgick 等\"报道5. 1% ( 10/262)的RPOC患者宫腔镜术中

发现伴有先天性子宫发育异常。RPOC合并发育异常 的患者能够从宫腔镜手术中获益，因此对怀疑合并先 天性苗勒管发育异常的患者推荐行宫腔镜手术治疗。2.6对疑有妊娠滋养细胞疾病、子宫内膜息肉、黏膜

下肌瘤等病变的诊治流产或分娩后出现异常子宫 出血、血p-hCG下降不理想，影像学检查异常时，需要

将RPOC与妊娠滋养细胞疾病鉴别，例如侵蚀性葡萄

胎、绒癌、PSTT等,可选择行宫腔镜手术.对可疑病灶 取活检送病理检查以明确诊断 宫腔镜还可以评估 是否存在黏膜下子宫肌瘤、息肉、宫内损伤等情况,并 取得病理标本，进一步明确诊治。3妊娠组织物残留宫腔镜手术中的注意事项及风险

宫腔镜手术治疗RPOC的并发症发生率较低

・809・(0. 3% )，与普通宫腔镜手术相似。一项Meta分析纳 入326例患者，仅有1例发生子宫穿孔.1例术中感 染.1例严重的阴道流血，无TURP综合征的发生*。 为提高手术成功率，降低并发症，在处理proc中应

注意以下儿点。3. 1术前充分泮估，全面复习患者病史、症状、体征、

辅助检查[血|3-hCG、超声和磁共振成象(MRI)]评估

出血、术后感染风险，对于术前影像学评估发现残留 物临近肌层血流丰富或怀疑继发动静脉痿的患者，虽

行宫腔镜电切术出血风险不大，但仍需术前备血，做 好必要时急症行子宫动脉栓塞的准备3. 2宫腔镜术前推荐阴道放置米索或子宫颈置明胶 棒来扩张子宫颈，但对于终止妊娠后时间较短的患 者,若子宫颈管较松，可不进行预处理。3.3出血风险大者或术中出血多者,子宫颈旁可注

射稀释的垂体后叶素，以减少子宫出血，使宫腔视野 清晰，利于彻底清除残留组织,减少并发症。3.4术中应先用电切环进行直视下定位刮宫，对于

刮除困难的小部分残留予以电切。应注意保护子宫

内膜.避免切除过深，同时尽量避免对周围正常子宫

内膜的电损伤3.5宫腔镜操作时动作应轻柔谨慎，尤其处理宫角 部或瘢痕处妊娠残留时,应避免穿孔，3.6若残留组织较多，可配合卵圆钳钳夹取出部分 组织，因而能够减少宫腔镜膨宫时间，并能使宫腔镜

视野更清晰，进一步降低了手术风险。与传统双极或单极电切系统比较,新近发展的宫 腔镜冷刀切除系统在减少子宫内膜损伤方面更有一 些优势：冷刀系统可最大程度保护患者子宫内膜.可

作为有效的治疗方案供选择，尤其适用于生育能力 低、既往盲刮失败的患者。综上所述，宫腔镜手术治疗RPOC具有手术并发 症少、宫腔粘连发生率低、术后妊娠率高的优点.有明 显优势，推荐用于临床治疗RPOC,尤其适于对于有生

育意愿或盲刮失败的的患者。但仍需要大样本随机

临床对照研究进一步分析宫腔镜手术处理RPOC的 规范及优势。参考文献[1 ] van den Bosch T, Daemen A, Van Schoubroeek I), et al. Occurrence

and outcome of residual trophoblastic tissue: a prospective study [ J . J Ultrasound Med,2008 ,27( 3 ) ；357 -361.[2 ] Sajan R, Pulikkathodi M , Vahab A , et al. Expectant versus surgical

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价值探讨〔J].现代妇产科进展杂志.2019,28( 10) ：731 -735.(收稿日期:2019-09-10)文章编号：1003 -6946(2019)11 -0810 -03宫腔粘连宫腔镜冷刀手术及术后管理于兰，王薇(广州医科大学附属第一医院妇产科.广东广州510120)中图分类号：R711.32 文献标志码：B宫腔粘连(intrauterine adhesions , IUA )是指子宫 内膜基底层由于宫腔操作、感染等原因导致子宫腔或

子宫颈部分或者全部的子宫内膜间质被纤维组织替 代导致的粘连闭塞。IUA通常表现为经量减少、闭通作者：王 薇.E-mail: smilenn66@ 126. com

经、不孕、痛经、反复流产等，严重影响女性的生活质 量及生育能力。对于有生育要求的女性来说，【UA治 疗的主要目的是恢复宫腔的正常结构,预防宫腔粘连

的再复发.改善子宫内膜的再生能力，促进生育 宫 腔镜下IUA分解术（TCRA）因为可以在直视下操作、 减少对子宫内膜的损伤，已是目前最有效的治疗方

法。其中，冷刀手术因为对粘连周围正常的子宫内膜

损伤较小受到越来越多妇科医生的青睐。因此.本文

就IUA冷刀手术及其术后管理作一报告，以期改进手

术操作方式，改善患者预后,预防复发及多次手术，促 进患者生育等方面有所助益。1宫腔粘连宫腔镜冷刀手术的器械选择IUA的诊断主要依靠子宫输卵管造影、超声、宫 腔镜等方法。因为宫腔镜能够直视评估病灶状态和 微创.成为诊断IUA的“金标准”目前IUA的手术

方式有多种，包括宫腔内刮匙、宫腔镜剪刀、单极或者 双极的宫腔镜电极、Nd-YAG激光等。TCRA根据术

中使用的能量器械不同，分为能量介入分离法和机械

分离法能量介入分离法通过能量电极对瘢痕粘连 组织进行分离,但是组织热效应破坏周围正常组织或

子宫内膜，减少正常子宫内膜容积.同时增加炎性因 子或促粘连因子的渗出，增进了术后再粘连及宫腔瘢

痕形成的风险。而机械分离法使用非能量器械对宫

腔粘连进行分离操作，即为冷刀 其中,宫腔内探条、 刮宫术都归为冷刀手术。宫腔内探条可以用来分离

子宫颈狭窄，但是有潜在子宫穿孔的风险;使用宫腔 内刮匙对病变进行诊刮因为不能肉眼直视下操作,具

有盲目性.不仅不能对1UA进行分度,且孕期有胎盘 粘连、胎盘植入风险⑴。而宫腔镜剪刀可以在直视下 操作.大大增加了疾病诊出率，减少了子宫内膜损伤。2宫腔粘连宫腔镜冷刀手术的适应证Salzani等？报道37.6%的女性流产后发生宫腔

粘连。如果术后无预防粘连措施，高达88%的子宫纵

隔切除术后患者发生宫腔粘连,粘连切除后76%再粘

连，肌瘤切除术后40%发生宫腔粘连‘。Shokeir

等Z报道了一项回顾性研究，宫腔操作后2~4周，大 约60%的患者发现宫腔粘连I度,10%的患者发生n

度宫腔粘连,5%的患者发生皿度宫腔粘连:宫腔镜 冷刀手术能够避免电热灼伤正常的子宫内膜,减少炎

性因子渗岀，术后可以减少宫腔粘连的发生率。然而

2015年的《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》总结宫 腔镜冷刀不适用于中、重度IUA手术（证据等级

1H ） 5'，近年来，随着冷刀手术器械的不断创新改进, 越来越多的报道使用冷刀手术治疗中、重度1UA等宫

腔疾病.大大拓宽了冷刀手术的适应证。例如.关小