病历排列顺序

1.体温单 2.长期医嘱单 3.临时医嘱单

4.入院记录〔再次或多次入院记录〕 5.第一次病程记录 6.日常病程记录 7.术前讨论记录 8.手术记录

9.术后第一次病程记录 10.术后病程记录 11.麻醉记录 12.麻醉同意书 13.手术同意书 14.会诊单 15.辅助检查报告

16.特殊检查同意书、特殊医治同意书、输血同意书等各类知情同意书 17.有关护理记录 18.住院病案首页 19.住院证

20.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 21.外院诊疗资料

22.有关医疗证明〔患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等〕

出院后病历装订顺序

1.目录 2.住院病案首页 3.出院记录或死亡记录 4.住院证

5.入院记录〔再次或多次入院记录〕 6.第一次病程记录 7.日常病程记录 8.术前讨论记录 9.手术同意书 10.麻醉同意书 11.麻醉记录单 12.手术记录

13.术后第一次病程记录 14.术后病程记录 15.死亡病例讨论记录

16.特殊检查同意书、特殊医治同意书、输血同意书等各类知情同意书 17.会诊单 18.有关护理记录 19.辅助检查报告单 20.长期医嘱单 21.临时医嘱单 22.体温单

23.有关医疗证明〔患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的

医疗文件副本等〕

24.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等 25.随访记录

中医病历书写通那么

文字、格式、用语及书写要求 〖标准要求〗

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。 （2）住院病历书写应利用蓝黑墨水、碳素墨水。

（3）门〔急〕诊病历和需复写的资料可利用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（4）病历书写应当利用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可利用外文。

（5）病历书写应当文字工整，笔迹清楚，表述清楚，语句通顺，标点正确。书写进程中显现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采纳刮、粘、涂等方式掩盖或除去原先的笔迹。

（6）书写入院记录，第一次病程记录及病程记录在书写进程中显现错误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。

（7）患者因同一种病住入第二次住入同一医疗机构时书写再次入院记录；患者因同一种病3次以上住入同一医疗机构时书写多次入院记录。

（8）患者入院24小时内自己要求出院的，必需要有患者本人或家眷签字。24小时入出院纪录要保留病历归档。

（9）用电脑打印的病历，统一利用宋体小四号字。 （10）术前小结单列，书写时另起一页。

（11）原先的术后病程记录改成术后第一次病程记录，书写时另起一页。 （12）手术、麻醉等同意书应当由患者本人签名，委托他人者，必需出具患者的授

权委托书，签名时科室应当查对法定代理人身份。

（13）术后医嘱应当划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。

（14）医嘱中已开的检查或医治工程，而患者因某种缘故未做的，应在医嘱备注中注明“未做〞标记，医师须在病程记录中加以说明。 （15）出院记录必需在出院时完成。

（16）病案首页一概按新标准书写，首页中的主任或副主任医师、主治医师、住院医师应及时签名，科主任一栏可由病区负责人代签。 （17）有药物过敏者，在长期医嘱用红笔记录。

门诊初诊病历记录

年 月 日 科别：

主诉：是指促使患者就医的要紧病症〔或〕体征及持续时刻。要求重点突出，高度归纳，简明扼要。不能用诊断或实验室检查结果代替病症体征，时刻描述应确切。

现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应当依照时刻顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情形。内容包括发病情形、要紧病症特点及其开展转变情形、伴随病症、发病后诊疗经及结果，睡眠和饮食等一样情形的转变。

既往史：是指患者过去的安康和疾病情形。内容包括既往一样安康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。 体魄检查：阳性体征、必要的阴性体征。

辅助检查：是指就医时〔前〕与本次疾病相关的检查及其结果。应写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明医疗机构名称。 诊断：诊断为多项时应当主次清楚。 中医诊断：包括疾病诊断与症候诊断 西医诊断：分行列举各个西医诊断 医治意见：

1.中医论治：记录治法、方药、用法等。 2.西医医治：记录具体用药、剂量、用法等。 3.进一步的检查工程。

4.饮食起居宜忌、随诊要求、本卷须知。

医师签名：

门诊复诊病历记录：

现病史：应重点记录前次诊疗后的病情转变、药物反映、上次检查后送回的报告单的要紧内容，专门注意新显现的病症及可能缘故，避免利用“病情同前〞之类字样 体魄检查：必要的体魄检查。复查上次显现的阳性体征，注意新发觉的体征，扼要加以记录。

辅助检查：是指复诊时的要紧检查及其结果。应当写明检查日期，如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

诊断：诊断为多项时应当主次清楚。包括补充诊断、更正诊断。

*如有多个诊断，应按“重要的、急性的、本科的在前，次要的、慢性的、他科的在后〞的顺序排列

*如有修正诊断、确信诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时刻。

日常病程记录的大体要求

（1）病情转变及医治情形，专门要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳时期，要记录患者的一样情形，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然显现转变时，要对病情显现的转变进展详细记录，并对可能的预后〔如合病、并病等〕进展分析判定。

（2）各项检查的回报结果，和前后对照转变及其分析等

（3）新开医嘱、停用医嘱及其依据。假设变更治法及用药，那么要求有理有据。

（4）原诊断的修改、新诊断的确信，均应说明理由。 （5）详细记录诊疗操作的情形〔如腰穿、骨穿、胸穿等〕

（6）与患者本人、患者家眷、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。

（7）危、急、重、疑难病例的病程记录，上级医师〔主任或副主任医师、主治医师〕必需亲自书写一次。

（8）临床药师查房、行政领导查房与患者病情有关意见也要记录。