患者姓名： 床号： 诊断： 陪护姓名：
发病前发病14天内是否有到湖北及其他疫情较重地区的履居史是否发病前14天内是发病前14天内14天内您生活否曾接触过来自发病前14天内是是否曾接触过14天内您是否与或工作的地方湖北及其他疫情否有到其他病例来自有病例报新型冠状病毒感是否存在聚集签字或较重地区的发热社区报告的旅居告社区的发热染者有过接触性发病（2例及手指印史或呼吸道症状的或呼吸道症状以上）患者的患者是否是否是否是否是否日期姓名体温询问者签字第三方担备注保签字上午中午下午
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