危重患者标准护理计划单
科室：
护理诊断/问题：清理呼吸道无效 导因： □喉头痉挛
预期结果 □病人呼吸道通畅 □其它 □口腔或呼吸道分泌物增多
口 癫痫持续状态
护理措施 床号： 姓名： ID号： 入科时间： 诊断:
开始日期 停止日期 评价 □保证充足的摄入量，每天 2000mL以上，以降低分泌物粘稠度。 □病人抽搐时，先解开病人领扣，取出活动性假牙，使用舌钳，防止舌后坠 阻塞呼吸道，同时取平卧头侧位，防止窒息。 □每2小时给病人翻身，拍背 1次。 □及时吸痰，遵医嘱给予雾化吸入，每天 □给予低流量输氧。 2次，必要时行气管切开术。 签名:评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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危重患者标准护理计划单
科室：
床号: 姓名： ID号: 入科时间: 诊断:
护理诊断/问题：气体交换受损
导因：□癫痫发作时间长，导致误吸
预期结果 □病人保持或恢复良好的 气体交换功能，表现为呼 吸平稳，无紫绀。 口其他 □喉头肌肉痉挛，导致换气减少
护理措施 开始日期 停止日期 评价 口癫痫发作时守在病人身边，解开领扣领带，保持平卧头侧或侧卧位，清除 鼻分泌物。 口必要时利用负压吸痰，给予吸氧。 口遵医嘱予以解痉药物。 口必要时监测 SaO2和血气分析或者急做心电图检查。 评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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评价标准： 目标完全实现2=目标部分实现3=目标未实现签名:
3
1=
危重患者标准护理计划单
科室：
床号: 姓名： ID号: 入科时间: 诊断:
护理诊断/问题：有外伤的危险
导因：□突然意识丧失
预期结果 □病人身体不发生受伤。 □嘱病人有前驱症状时立即平卧。 □抽搐、惊厥
□癫痫持续状态
护理措施 开始日期 停止日期 评价 □病人及其家属能采取癫 痫发作□癫痫发作时勿用力按压病人肢体，防止骨折或脱臼。 时受伤的防护措 施。 □癫痫发作时用纱布包着压舌板，然后将包着纱布的压舌板塞入臼齿处，防 止咬伤舌。 □尽量使病人平卧、移开可能伤害病人的一切物品。 □遵医嘱予以抗惊厥药物。 □癫痫持续状态发作者使用的床加护栏，躁动病人必要时约束肢体。 □发作后及恢复期病人应有人陪伴并且让病人充分休息。 签名:
评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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科室：
床号: 姓名： ID号: 入科时间: 诊断:
护理诊断/问题：有误吸的危险
导因：□口腔及呼吸道分泌物增多
预期结果 □病人不发生误吸。 □其他 口癫痫持续状态
护理措施 开始日期 停止日期 评价 □昏迷病人保持平卧头侧或侧卧位；不能由口喂食者给予鼻饲流汁。 □备好吸引器、气管切开包，以备抢救时使用。 □及时帮助排痰，确保呼吸道通畅。 □严密观察病情变化，尤其注意呼吸情况。 □每天口腔护理2次，保持口腔清洁。 □严密观察患者生命体征、神志和瞳孔变化，及时报告医师采取措施。
签名: 评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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危重患者标准护理计划单
科室：
床号:
姓名：
ID号:
入科时间:
诊断:
护理诊断/问题：生活自理缺陷
导因：□癫痫持续状态 预期结果 □病人的生活需要得到满 足。 护理措施 开始日期 停止日期 评价 □定时定量给予病人鼻饲，保证充足的营养素和水分摄入，并注意保持口腔 清洁。 □病人能够接受医务人员 的生活□掌握病人排便排尿规律，及时给予便器或者留置导尿管。 帮助。 □其他 □着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥、平整。 □保持会阴部清洁干燥，出汗或尿湿后有及时更换衣服、被褥，及时擦洗身 体，按时翻身、按摩。 □给病人进行生活护理时，注意提供隐蔽和舒适的环境，并注意保暖，避免 过久或过分暴露，防止感冒。 签名:
评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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科室：
床号: 姓名： ID号: 入科时间: 诊断:
护理诊断/问题：知识的缺乏
导因：□缺乏信息
预期结果 □病人能够了解疾病过程、 治疗□与病人一起讨论疾病过程，共冋制定治疗康复工作计划。 与预后的关系。 □告知药物治疗的必要性和可能出现的药物副作用，强调遵医嘱按时服药， 不能擅自更改□病人了解并且能够采取 或停药。 有关安全防护措施。 □解释维持抗癫痫药物血药浓度的重要性，告诉病人定期复查。 □病人能避免诱因，有效地 预防□指导病人保持良好的生活规律，避免过度劳累•睡眠不足•情绪激动等。 发作，且主动配合治 疗。 □指导病人保持良好的包含习惯，避免过饱•饥饿，食物以清淡为宜，忌辛 辣刺激性强的食□其他 物，戒烟酒。 □指导病人保持心情愉快，培养个人爱好，进行适当活动与工作。 □指导病人注意安全，如出现癫痫前驱状时要立即平卧，外出要有人陪行， 平时不宜从事危险性工作，不宜参加剧烈运动和重体力劳动。 □保持环境安静，避免惊吓等诱发因素，指导病人随时携带疾病治疗卡和急 救盒。 签名:
□误解信息
护理措施 开始日期 停止日期 评价 评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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科室：
床号: 姓名： ID号: 入科时间: 诊断:
护理诊断/问题：自我形象紊乱
导因：□癫痫发作
预期结果 □药物依赖或长期服药
护理措施 开始日期 停止日期 评价 □病人能够正确对待疾病， 注意□鼓励病人表达自己的感受，并认真倾听。 完善自我形象。 □其他 □鼓励病人与家属及医护人员之间的沟通。 □帮助病人与家属认识疾病发作的原因、诱因，告知其遵医嘱长期准确用药 能减少发作的次数。 □耐心解释病情治疗与预后的关系，多关心询问病人的自觉症状，给予情感 支持，消除病人及家属的孤独恐惧心理，使其树立信心。 签名:
评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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科室:
床号: 姓名： ID号: 入科时间: 诊断:
护理诊断/问题：排便失禁
导因：□高级中枢抑制作用减弱
预期结果 □病人尿床次数减少。 □病人肛周皮肤完整，不发 生褥疮。 □其他 □癫痫持续状态
护理措施 开始日期 停止日期 评价 □每次抽搐发作后，检查有无尿床及大便排出，及时更换床单、被褥，保持 床单位清洁、干燥、平整、无皱。 □做好会阴部清洁卫生工作：用温热水擦洗，涂肤疾散；热毛巾擦洗肛周皮 肤，有大便失控者可涂鞣酸软膏或四环素软膏，以保护肛周皮肤。 □必要时留置导尿管，每 4小时放尿1次，训练膀胱功能，同时每天更换 引流袋，预防泌尿系感染。 签名: 评价标准：1=目标完全实现 2=目标部分实现 3=目标未实现
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