姓 名： 宿舍编号： 课程名称： 课程学分： 考试时间： 课程上课地点： 考试地点： 成绩公布时间： 班 级： 联系电话： 学 号： 电子邮箱： 任课教师姓名： 本人郑重承诺下述课程参与情况，真实无误。签名：
课程缺勤次数（不论是否请假）： 课程迟到次数（不论请假与否）： 课程早退次数（不论请假与否）： 完成全部作业的百分比： 申请复查成绩的理由： 申请人（签名）： 时间： 办公室初审意见： 学院领导意见： 复查组初步结论： 学院办公室建议意见： 学院领导批复：
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