第２７卷第３期 医学与社会 Ｖ０１．２７ Ｎｏ．３ ．７８． ２０１４年３月 Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ Ｓｏｃｉｅｔｙ Ｍａｒ．２０１４ ・医学行为与医学心理透视・ 突发公共卫生事件心理危机干预研究进展 焦建英 胡志 何成森 杨平 方磊。 安徽医科大学临床医学院，合肥，２３０６０１； 安徽医科大学卫生管理学院，合肥，２３００３２； 安徽医科大学心理学系，合肥，２３００３２ 摘要通过国内外突发公共卫生事件心理危机干预研究的历史发展、干预对象、干预技术和对危机类型，以及国外突发 公共卫生事件心理危机干预评估模型研究与应用的相关文献、资料进行汇总，对国内外突发公共卫和事件心理危机干预研究进 展进行对比性分析，从而为中国制定突发公共卫生事件心理危机干预策略提供参考。 关键词 突发公共卫生事件；心理危机；干预 中图分类号Ｒ１９７．１ 文献标识码Ａ ＤＯＩ．１０．３８７０／ＹＸＹＳＨ．２０１４．０３．０２５ Ａ Ｒｅｖｉｅｗ ｏｎ Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃｒｉｓｉｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ Ｊｉａｏ Ｊｉａｎｙｉｎｇ ｅｔ ａｌ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｗａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｈｅｆｅｉ，２３０００１ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｆｔｅｒ ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｂｏｏｋｓ ａｎｄ ｐａｐｅｒｓ ｐｕｂｌｉｓｈｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｓｔ １０一ｏｄｄ ｙｅａｒｓ，ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｐｒｅｓｅｎｔｓ ａ ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌ ｏｖｅｒｖｉｅｗ ｏｆ ｃｒｉｓｉｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎ— ｔｉｏｎ ｉｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ ｆｒｏｍ １９４２ ｔｏ ｎｏｗ，ｍａｉｎｌｙ ａｂｏｕｔ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｍｏｄｅｌｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｃｒｉｓｉｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｕｓｅ， ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｓ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｃｒｉｓｉｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｐｕｂｌｉｃ ｈｅａｌｔｈ ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ ｉｎ Ｃｈｉｎａ，ａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｄｏｍｅｓｔｉｃ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｄｅｖｅｌｏｐ— ｍｅｎｔ，ａｎｄ ａｎａｌｙｓｅｓ ｉｔｓ ｆｕｔｕｒｅ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｐｕｂｌｉｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ；Ｐｓｙｃｈｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃｒｉｓｉｓ；Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ 在人类的发展历史中，由于流行病、瘟疫的传 １突发公共卫生事件、心理危机、突发公共卫生事件 播，以及地震、火灾、战争等灾害所形成的传染病，给 心理危机干预的概念 世界人民的生命和财产造成了重大损失，也给人们 的心理带来了严重的创伤。２０世纪初，许多心理学 １．１突发公共卫生事件的概念 家开始针对突发公共卫生事件中受到心理伤害的人 突发公共卫生事件主要是指突发的传染病疫 进行研究，探讨帮助其恢复心理健康的措施。我国 情，群体性不明原因疾病、食品安全和职业危害、动 近年来，也逐渐重视突发公共卫生事件的心理危机 物疫情，以及其他严重影响公众健康和生命安全的 干预的研究工作。 事件。①传染性疾病。１９１８年西班牙大流感、我国 本文参考文献的种类有论文、专著、教材、会议 ９０年代从上海蔓延的甲肝、２００３年的ＳＡＲＳ均属于 报告等，其中英文文献检索主要利用Ｐｕｂ—Ｍｅｄ医学 突发公共卫生事件。②群体性不明原因疾病。２００３ 电子数据库和互联网检索，主要检索词条为Ｐｕｂｌｉｃ 年的ＳＡＲＳ在未查明原因之前，毫无疑问属于突发公 Ｈｅａｌｔｈ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｉｅｓ，Ｃｒｉｓｉｓ，Ｃｒｉｓｉｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，Ｒｅ・ 共卫生事件。③食品安全和职业危害、动物疫情。 ｖｉｅｗ。中文文献主要以“危机干预”、“突发公共事件 三聚氰胺事件、尘肺病以及禽流感，这都会对人的生 卫生心理危机干预”、“突发卫生公共事件”为关键 命健康产生极大危害。④其他严重影响公众健康和 词，对ＣＮＫＩ数据库文献数据库进行检索，参考专著 生命安全的事件。第一次世界大战和第二次世界大 主要以《Ｃｒｉｓｉｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ））等专著为主，其 战、美国９１１事件、２００８年中国的汶川地震，以及每年 目的是了解国内外突发公共卫生事件心理危机干预 全球各地发生的各种自然灾害和人为灾害，只要涉及 研究进展状况，为我国心理危机干预工作提供参考。 的人员伤亡需要启动医疗救援的，都属于突发公共卫 生事件范畴。心理危机干预就是针对上述突发公共 基金项目：卫生部卫生公益性行业科研专项经费项目，编号为 卫生事件引发的大规模心理危机而应运而生的。 ２０１００２０２８；高等学校省级优秀青年人才基金项目，编号为 ２０１ １ ＳＱＲＷ０３９ＺＤ。 １．２心理危机（Ｃｒｉｓｉｓ）的概念 通讯作者：胡志、ａｙｗｇｈｚ＠ｍａｉｌ．ｈｆ．ａｈ．ＣＩ＇Ｉ。 心理危机概念由Ｇｉｌｌｉｌａｎｄ和Ｊａｍｅｓ提出：即危机 焦建英等．突发公共卫生事件心理危机干预研究进展 ・７９・ 是一个难以忍耐的事件或者处境，而这种事件或处境 远超过一个人的应对能力或者应对机制。被认为是 现代危机干预之父的Ｃａｐｌａｎ认为：危机是一个困境， 在一段时间内，人无法用常用的问题解决方式来解决 这个困境，在这段低落的时间中，会尝试解决方法 Ｊ。 １．３心理危机干预（Ｃｒｉｓｉｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ） ３．１三维反应评估模型 三维反应评估模型主要评估被干预者的情感 （Ａｆｆｅｃｔｉｖｅ Ｓｔａｔｅ）、认知（Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ Ｓｔａｔｅ）以及行为（Ｂｅ－ ｈａｖｉｏｒａｌ Ｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇ）３种反应。该评估模型由Ｍｙｅｒ和 心理危机干预就是对处于心理危机状态的人或 群体进行干预，使之通过发挥自身的潜能，来恢复到 其危机前的心理平衡状态。 Ｗｉｌｌｉａｍｓ提出，主要使用分类评估量表评估，分类评估 量表采用ｌ０分评分制，分别对当事人情感方面的愤 怒／敌意、焦４．／恐惧、沮丧／抑郁进行评估；认知方面 的侵害、威胁、丧失程度和行为的解决问题、回避问 题、是否丧失能动性进行评估 。三维反应评估模 ２突发公共卫生事件心理危机类型 型，使用简单、迅速并多角度对当事人进行评估，可以 ２．１急性应激障碍（Ａｃｕｔｅ Ｓｔｒｅｓｓ Ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＡＳＤ） 快速给心理危机干预者提供一个当事人危机反应的 急性应激障碍通常在突发公共卫生事件发生后 大体框架，但缺点是非动态的，没有考虑到随着时间 快速产生，是急性、严重的精神打击的直接原因。患 的变化，当事人的心理危机也会随之变化。 者在受刺激后发病（１小时以内），表现有强烈恐惧 ３．２应对五阶段评估模型 ， 体验的精神运动型兴奋，行为有一定的盲目性，或者 应对五阶段评估模型是Ｂｒｅｎｄａ于１９９８年提出， 为精神运动型抑制，甚至木僵。急性应激障碍一般 与三维反应模型相比，该模型更加注重当事人随着 持续数小时至１周，通常在１月内缓解 Ｊ。 时间变化，心理反应的变化情况。它把危机当事人 ２．２创伤后应激障碍（Ｐｏｓｔ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ Ｓｔｒｅｓｓ Ｄｉｓｏｒｄｅｒ， 的心理分为５个阶段，对每个阶段进行评估。①紧 ＰＴＳＤ） 急应对期（Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ Ｃｏｐｉｎｇ），这一时期是危机发生 创伤后应激障碍定义为：由异乎寻常的威胁性或 时人的反应。②适应早期，这一时期是危机发生后 灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障 很短时间内，当事人的反应。③适应中期，这一时期 碍。反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重 是危机发生的１个月以内，当事人的反应。④适应 现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感 晚期，是危机发生后１个月至３个月，当事人的反 到痛苦和不由自主地反复回想；持续的警觉性增高； 应。⑤消退或症状发展期，是危机发生后３个月之 持续的回避；对创伤性经历的选择性遗忘等 Ｊ。 后，当事人的反应 。 。Ｂｒｅｎｄａ提出这个五阶段模型 ２．３焦虑、抑郁等 优点在于有助于识别在不同的危机时间段，当事人 的心理应激反应。 ． 在突发公共卫生事件发生后焦虑、抑郁患者也 很常见，为了应对危机，有人会酗酒和物质滥用，如 ３．３人与环境互动模型 果创伤严重，则会出现自杀。 人与环境互动模型是在１９９９年提出的，Ｗｉｌｓｏｎ 认为，不同的危机类型，是不同的应激源，当事人的 ３国外心理危机干预的研究进展 应激反应也不一样，要根据不同的应激事件，来确定 Ｌｉｎｄｅｍａｎｎ在１９４２年美国波士顿一个俱乐部大 如何对当事人进行干预 。 火灾后，开始对４９３死者家属和幸存者的哀伤反应进 行研究，并对他们进行心理干预，这世界上是第一次 ３．４对当事人个人、支持系统的评估模型 正式的心理危机干预，也是第一次突发公共卫生事件 这个模型的重点主要集中在当事人观点、应对 的心理危机干预 Ｊ。随后他与Ｃａｐｌａｎ合作制定了 事件的方法以及从周围，比如家庭、亲友、以及所能 Ｗｅｌｌｅｓｌｅｙ计划，这个干预计划是针对居丧的研究，到 获得支持资源上ｌ２ Ｊ。该模型与其他几种模型比较， 了６０年代，危机干预扩展到自杀预防，７０年代后，危 其出现的更晚，但更加全面。 机干预受到更多的重视 ４ Ｊ，如美国建设了比较完整的 ４突发公共事件心理危机干预的方法和技术研究 心理危机干预体系，其体系在美国９１１等事件中发挥 进展 了重大作用。因此，对危机发生的等级以及危机的反 最初使用心理危机干预的技术是精神动力治疗， 应进行评估，是进行心理危机干预的前提条件，评估 ６０年代出现的以创伤为核心的认知行为治疗（Ｔｒａｕｍａ 越准确，心理危机干预越有效。最早出现的心理危机 —Ｆｏｃｕｓｅｄ Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ Ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ，ＴＦ—ＣＢＴ），７０ 评估模型是１９９２年的三维反应评估模型，最后又出现 年代末出现的危机事件应激团体晤谈（Ｃｒｉｔｉｃａｌ 应对五阶段性评估模型（１９９８）和人与环境互动影响 Ｉｎｃｉｄｅｎｔ Ｓｔｒｅｓｓ Ｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇ，ＣＩＳＤ），８０年代末眼动脱敏 的评估模型（１９９９），以及现在对当事人个人、支持系 和信息再加工（Ｅｙｅ Ｍｏｖｅｍｅｎｔ Ｄｅｓｅｎｓｉｔｉｚａｔｉｏｎ ａｎｄ 统的评估模型。 Ｒｅｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ，ＥＭＤＲ）等。 ・８０・ 医学与社会２０１４年３月第２７卷第３期 ４．１精神动力治疗 眼动脱敏与信息再加工技术（ＥＭＤＲ）。该技术理论 １９４２年波士顿俱乐部发生火灾前，弗洛伊德的 学说还统治心理治疗行业，危机干预技术受到精神 动力治疗的极大影响，一直到今天，精神动力治疗仍 被不少心理医生应用于危机干预。 ４．２创伤为核心的认知行为治疗（Ｔｒａｕｍａ—Ｆｏｃｕｓｅｄ Ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ Ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ，ＴＦ—ＣＢＴ） 该方法来源于２Ｏ世纪５Ｏ一６Ｏ年代，贝克的认 知疗法和艾利斯理性情绪疗法 Ｊ，２０世纪８Ｏ年代后 基础是“适应信息再加工（ＡｌＰ）”，通过快速眼动，使 固化在海马中的记忆片段再回忆，但不会再体验记 忆本身带来的创伤。该技术有８个步骤，可操作性 强，可以在几天内完成，疗程短，有大量的相关研究 证明其对ＰＴＳＤ疗效明显，在２０００年，国际创伤应激 协会把ＥＭＤＲ列为治疗ＰＴＳＤ的“Ａ”类方法¨ 。随 之，这项技术也越来越多地使用在危机干预方面，尤 其是在处理创伤后应激障碍和抑郁方面。 期，该方法经常用于儿童创伤治疗，现已用于治疗 ＰＴＳＤ、抑郁、焦虑等，且均有大量实证疗效。 ４．３危机事件应激团体晤谈（Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｉｎｃｉｄｅｎｔ Ｓｔｒｅｓｓ Ｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇ，ＣＩＳＤ） 该疗法出现在２０世纪７０年代末，以小组为单 位，对危机应激的工作人员提供支持和帮助，Ｍｉｔｃｈｅｌｌ 在１９８３年总结该方法，并经过不断完善和发展，变 成了一个非常结构化的小组干预技术，小组干预分 为７个步骤：①介绍阶段；②事实阶段；③想法阶段； ④反应阶段；⑤症状阶段；⑥教育阶段；⑦结束阶段。 这７个阶段通常利用２—３个小时的时间，在危机发 生的２４—７２小时内进行干预，且只针对现场应激情 况，很多相关证据证明危机事件应激团体晤谈干预 效果不错 ｊ。 ４．４危机事件应激管理（ＣＩＳＭ） 随着ＣＩＳＤ技术的不断完善和发展，到了２０世 纪９０年代，Ｅｖｅｆｌｙ和Ｍｉｔｃｈｅｌｌ在ＣＩＳＤ机上又发展了 一套更为完善的危机干预工作模式，即危机事件应 激管理（ＣＩＳＭ），它包括了ＣＩＳＤ，但ＣＩＳＤ只是其中的 一小部分，这种干预工作模式包括危机前干预、危机 中干预、危机后干预３个阶段。①在危机前干预。 对心理工作人员、应急救援人员、各级组织管理人员 进行心理卫生知识和救援知识的培训。②在危机中 干预。主要使用３种技术：减压（Ｄｅｆｕｓｉｎｇ）。减压是 一种以个体或小组形式，只缓解一些表层痛苦情绪， 不进行深层探索。危机干预（Ｃｒｉｓｉｓ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ），是 一种一对一的干预，针对极端痛苦的当事人或者救 援应急人员，它关注解决问题并对问题进行比较深 入的探讨。分享报告（Ｄｅｂｒｉｅｆｉｎｇ），是一种小组结构 化讨论，主要针对的是救援应急人员，以帮助救援应 急人员整合他们在灾难过程中产生的情绪，并讨论 解决问题的方法。③危机后干预。这主要是对灾后 的重点人群进行长期跟踪和干预，特别是对ＰＴＳＤ、 自杀、抑郁等人群的干预 。对灾后的危机干预， 不仅包括心理干预，还有精神科药物的治疗。现在 这项技术，被广泛应用于危机干预，并不断研究和改 善。眼动脱敏。１９８７年美国心理学家Ｓｈａｐｉｒｏ提出 眼动脱敏 ，后来经过完善，该方法于１９９１年形成 ５我国的心理危机干预研究进展 ５．１干预研究概况 我国心理干预相关的研究始于１９８８年，当年云 南省澜沧地震后３个月，北京大学精神卫生研究所对 地震灾民的心理健康状况进行调查。而我国有记录 以来的正式的心理危机干预，是始于１９９４年１２月克 拉玛依市的火灾后，该次火灾死亡３２３人，多数为儿 童，北京大学精神卫生研究所，对遇难者家属及幸存 者进行了为期两个月干预。在以后的十几年中，中国 的心理危机干预虽然发展缓慢，但一直在发展，２００２ 年大连市的，２００３年ＳＡＲＳ以及以后的胶济铁路 事故都出现了心理危机干预者的身影 －１６］，２００８年５ 月的汶川大地震，死伤者众多，卫生部调集了大量的 心理学家赶赴灾区，并有许多志愿者也加入了心理干 预的队伍 Ｊ，这次地震可以称之为中国心理危机干预 的一个转折点，即促使更多的研究者和资金投入到心 理干预研究工作，国家也开始重视公共卫生事件心理 危机干预工作，而对于需要干预的对象，最初只关注 受害者以及受害者家属＿３ Ｊ，从２００３年ＳＡＲＳ危机看， 出现严重问题是病人和隔离观察者，如病人出现投掷 粪便和自杀等过激反应的情况，同时医护人员也面临 巨大的心理压力，社会公众产生严重恐慌 。２００８ 年卫生部颁布了《紧急心理危机干预指导原则》，将干 预的目标人群分为四级：第一级为亲历灾难的幸存 者，第二级人群是灾难现场的目击者（包括救援者）， 第三极是幸存者和目击者的亲人等，第四级是后方救 援人员。这是我国第一次对干预对象作出规定，这与 国际上对目标人群划分范围基本相符合。 ５．２干预技术和模型 对１９９４年克拉玛依火灾后的受灾者进行干预， 干预技术采取的是传统的个体干预，且当时我国心理 治疗以精神分析为主流。２００３年非典，对个体干预的 同时，也对群体进行干预。汶川大地震对受灾者，除 个体晤谈外，大量采用危机事件应激团体晤谈 Ｉ３，１８１。 ５．３对心理危机类型的研究 我国最近十几年未出现了多次重大公共卫生事 件，研究者做了大量的研究。２００３年非典出现大量 急性应激障碍、创伤后应激障碍、焦虑、抑郁等疾病 焦建英等．突发公共卫生事件心理危机干预研究进展 ・８１・ 的患者，当时开始用ＣＩＳＤ和ＥＭＤＲ干预，其效果显 著¨ 。在此后的公共卫生事件中，对心理危机类型 也做了大量实证性研究，比如，在汶川地震中，采取 不同心理危机干预类型，其ＡＳＤ的发生率为９．５２％ 和３０．９％Ｌ２Ｏ－２１］。ＡＳＤ如果在短期内不能缓解，则很 有可能演变为创伤后应激障碍。创伤后应激障碍会 延续很多年 ；突发公共卫生事件中，抑郁症多数单 独出现，也会与急性应激障碍或者创伤后应激障碍的 共病出现。文献表明：突发公共卫生事件后抑郁症患 病率从５．４％到５２％不等，自杀率也呈上升趋势［２ 。 为此，２００８年，国家自然科学基金委员会启动了“非常 规突发实践应急管理研究”重大研究项目，在这个项 目中，“紧急状态下个体和群体心理和行为反应规律” 是其中一个核心课题，该项目有助于提高中国突发公 共卫生事件心理危机干预的水平。 ５．４危机干预研究进展 中国的心理危机干预研究起步晚５Ｏ年，近年 来，其发展很快，发表论文众多，但在心理危机干预 上，缺乏完整的体系；在立法层面，缺乏相应的法律 法规；在人员上，缺乏足够数量的心理卫生人员；在 应急机制上，只有浙江省和少数几个省份建立了相 应机制；在理论研究方面，我国借鉴了国外不少的心 理干预理论，但对实践应用方面的研究较少。在公 众层面，对心理危机干预知之甚少。在突发公共卫生 事件中，进行心理危机干预已经成为一种共识，心理 危机干预技术也随着研究者的努力，有了长足的进 步，美、日等西方国家已经建立了一套比较完善的干 预技术，并且应用于各种突发公共卫生事件和其它需 要危机干预的地方，但心理危机干预仍然存在很大的 问题：危机干预模式繁杂，理论众多，没有一个统一的 技术标准。有研究表明，对于ＣＩＳＤ和ＥＭＤＲ等技术， 甚至存在反效果 。因此，心理危机干预仍然有广阔 的实践和理论研究前景，未来的研究主要集中在评 估、发展和整合各种技术、建立和完善干预体系上。 参考文献 ［１］Ｊａｍｅｓ ＲＫ，Ｂｕｒｌ Ｅ．Ｃｒｉｓｉｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ［Ｍ］．Ｂｅ１一 ｍｏｎｔ：Ｃｅｎｇａｇｅ Ｌｅａｒｎｉｎｇ ＰＵｂ，２０１３． ［２］中华医学会精神科分会．ＣＣＭＤ一３中国精神障碍分类 与诊断标准［Ｍ］．山东：山东科学技术出版社，２００１． ［３］．Ｌｉｎｄｅｍａｎｎ Ｅ．Ｓｙｍｐｔｏｍａｔｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｇｒｉｅｆ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｐｓｙｃｈｉａｔ，１９４４（１０１）：１４１—１４８． ［４］Ｋａｎｒｌ Ｃ．Ａ ｇｕｉｄｅ ｔｏ ｃｒｉｓｉｓ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ［Ｍ］．Ｂｅｌｍｏｎｔ：Ｃｅｎ— ｇａｇｅ Ｌｅａｒｎｉｎｇ，２０１ １． ［５］Ｍｙｅｒ ＲＡ，Ｗｉｌｌｉａｍｓ Ｒ，Ｏｔｔｅｎｓ ＡＪ，ｅｔ ａ１．Ａ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎ— ｓｉｏｎａｌ ｍｏｄｅｌ ｆｏｒ ｒａｖａｇｅｄ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｍｅｎｔａｌ Ｈ．ｅａｌｔｈ Ｃｏｕｎｓｅｌｉｎｇ，１９９２，１４（２）：１３７—１４８ 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