肿瘤患者PICC拔管各种并发症相关影响因素的临床分析

ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２－７３８６.２０１９.０２.０３７

河北医药２０１９年１月第４１卷第２期　ＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬ２０１９ꎬＶｏｌ４１ＪａｎＮｏ􀆰２

􀅰护理研究􀅰

肿瘤患者ＰＩＣＣ拔管各种并发症相关影响因素的临床分析

张欣　朱玉欣　刘富德　刘朝兴　尹欣欣　张聪聪

　　【摘要】　目的　探讨肿瘤患者经外ＰＩＣＣ拔管出现的各种并发症及处理措施ꎮ方法　选取主动拔管或被动拔管８４例肿瘤患者ꎬ拔管前患者签署知情同意书ꎬ采用彩色多普勒超声筛查上肢静脉血管血栓形成情况ꎬ预测拔管可能出现的问题ꎬ分析肿瘤患者ＰＩＣＣ拔管困难相关影响因素ꎬ规范拔管流程ꎬ观察拔管后的并发症ꎬ采取相应的处理措施ꎮ结果　经统计８４例拔管的肿瘤患者ꎬ计划拔管６６例占７８.５７％ꎬ非计划拔管１８例占２１.４３％ꎬ其中出现不能处理的并发症１４例ꎻ８４例拔管的肿瘤患者中出现拔管相关的并发症１８例(２１.４３％)ꎮ结论　ＰＩＣＣ对于肿瘤患者的治疗非常重要ꎬ但由于出现各种不能处理的并发症而拔管ꎬ使ＰＩＣＣ不能发挥其应有的作用ꎮ另外ꎬ由于导管留置时间长ꎬ可能出现各种拔管相关并发症ꎮ通过分析导管留置期间及拔管出现的问题ꎬ规范导管维护及拔管操作ꎬ以其做到安全使用及撤出ＰＩＣＣꎬ减少ＰＩＣＣ相关并发症ꎮ

【关键词】　肿瘤患者ꎻＰＩＣＣ拔管ꎻ计划拔管ꎻ非计划拔管ꎻ拔管并发症

【中图分类号】　Ｒ４７３.７３　　【文献标识码】　Ａ　　【文章编号】　１００２－７３８６(２０１９)０２－０３００－０４ＣｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｆｏｒｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｎＰＩＣＣｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｎｃｅｒ　ＺＨＡＮＧＸｉｎꎬＺＨＵＹｕｘｉｎꎬＬＩＵＦｕｄｅꎬｅｔａｌ.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｎｃｏｌｏｇｙꎬＴｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇＣｉｔｙꎬＨｅｂｅｉꎬＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００１１ꎬＣｈｉｎａ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　ＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｖａｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓｏｆＰＩＣＣｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｎｃｅｒ.Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａｔｏｔａｌｏｆ８４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｕｍｏｒｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔａｃｔｉｖｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｏｒｐａｓｓｉｖｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｏｕｒｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙ.Ｂｅｆｏｒｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｉｇｎｅｄｉｎｆｏｒｍｅｄｃｏｎｓｅｎｔ.ＴｈｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｉｎｕｐｐｅｒｌｉｍｂｖｅｎｏｕｓｗａｓｄｅｔｅｃｔｅｄｂｙｃｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｔｏｐｒｅｄｉｃｔｔｈｅｐｏｓｓｉｂｌｅｐｒｏｂｌｅｍｓａｆｔｅｒｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎬａｎｄｔｈｅｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｏｎＰＩＣＣｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｎａｌｙｚｅｄꎬａｎｄｔｈｅｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｓｓｗａｓｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ.ＭｏｒｅｏｖｅｒＴｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｆｔｅｒｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄꎬａｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅｓｗｅｒｅｔａｋｅｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇ８４ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎬ６６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｐｌａｎｎｅｄｔｏｂｅｅｘｔｕｂａｔｅｄꎬａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ７８.５７％ꎬ１８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｕｎｐｌａｎｎｅｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎬａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ２１.４３％ꎬｉｎｗｈｏｍꎬｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１４ｃａｓｅｓｗｉｔｈｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｔｈａｔｗｅｒｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔｔｏｂｅｔｒｅａｔｅｄꎬａｎｄ１８ｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｒｅｌａｔｅｄｗｉｔｈｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎬａｃｃｏｕｎｔｉｎｇｆｏｒ２１.４３％.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＰＩＣＣｐｌａｙｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｎｃｅｒꎬｉｔｉｓｎｅｓｓｅｓａｒｙｔｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｃａｔｈｅｔｅｒｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅａｎｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬｔｏｕｓｅａｎｄｗｉｔｈｄｒａｗＰＩＣＣｓａｆｅｌｙｉｎｏｒｄｅｒｔｏｒｅｄｕｃｅｔｈｅＰＩＣＣ￣ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ.

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ｔｕｍｏｒｐａｔｉｅｎｔｓꎻＰＩＣＣｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎻｐｌａｎｎｅｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎻｕｎｐｌａｎｎｅｄｅｘｔｕｂａｔｉｏｎꎻｅｘｔｕｂａｔｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ

　　经外周静脉置入的中心静脉导管(ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ

ｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌｃａｔｈｅｔｅｒꎬＰＩＣＣ)其被广泛应用于肿瘤患者化疗及营养支持治疗中ꎬ其可以长期留置ꎬ是中长期的静脉治疗安全、有效的治疗途径[１]ꎮ我国«静脉治疗护理技术操作规范»规定ＰＩＣＣ留置时间不宜超过１年ꎬ肿瘤患者一般留置ＰＩＣＣ为３~６个月ꎬ完成预定治疗后给予拔管ꎮＰＩＣＣ拔管有计划拔管及非计划拔管ꎬ计划拔管是指患者治疗结束不需要导管而拔出ꎻ被动拔管即非计划拔管是指ＰＩＣＣ留置期间出现了如导管相关感染、血栓形成、严重的皮肤过敏等无法处理的并发症ꎬ不得不提前拔出导管[２]ꎻ或由于各种原因患者

项目来源:河北省医学科学研究指令性课题(编号:２０１５０１６６)作者单位:０５００１１　河北省石家庄市第一医院肿瘤二科通讯作者:朱玉欣ꎬ０５００１１　河北省石家庄市第一医院肿瘤二科ꎻ

Ｅ￣ｍａｉｌ:ｚｙｘ１９６４０６＠１６３.ｃｏｍ

的意愿提前拔管ꎮ不同情况下的拔管其存在的拔管风险及处理措施亦不同ꎬＰＩＣＣ拔管过程中及拔管后也亦出现各种的并发症ꎮ经临床观察肿瘤患者在拔出ＰＩＣＣ过程中亦有拔管困难、拔管后出现肢体肿胀、伤口愈合不良等并发症ꎮ本研究旨在分析ＰＩＣＣ非计划拔管的原因及拔管相关并发症的影响因素ꎬ以期减少非计划拔管及拔管后的并发症ꎬ为临床提供安全使用和撤出ＰＩＣＣ导管的理论依据ꎮ１　资料与方法

１.１　一般资料　自２０１５年１~１１月统计拔出ＰＩＣＣ导管８４例ꎬ其中男４５例ꎬ女３９例ꎻ年龄３４~８７岁ꎬ中位年龄６１岁ꎻ患者带管７~２７７ｄꎬ平均带管时间(１０４.４９±６.７)ｄꎻ其中肺癌２０例ꎬ胃肠道癌症３５例(胃癌１５例、结肠、直肠癌１０例、食管癌４例、肝癌３例、胆囊癌２例、胰腺癌１例)ꎬ妇科肿瘤１２例(乳腺癌１０例ꎬ卵巢癌２例)ꎬ淋巴瘤３例ꎬ其他癌症１４例ꎮ

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１.２　方法

１.２.１　计划拔管:为患者治疗结束不再需要导管进行静脉治疗ꎬ医生开具拔管医嘱ꎬ拔管前签署拔管知情同意书ꎬ充分与患者沟通拔管可能出现的各种并发症及１.２.２　彩色多普勒超声评估置管静脉:筛查是否有无症状血栓形成ꎬ评估拔管风险及应对措施ꎮ患者无疼痛、肢体肿胀、肢体颜色变化以及浅静脉怒张新鲜血栓形成的特征:超声显示血管内有均匀致密的低回声ꎬ探头加压血管不闭合或闭合不全ꎮ亚急性血栓形成或慢处理措施ꎬ患者充分理解并同意后在操作拔管ꎮ

外)ꎬ置管手臂低于心脏水平ꎬ若导管出口与患者心脏同一水平ꎬ气体会通过皮肤隧道与静脉通道口进入血液循环ꎬ增加空气栓塞的风险ꎮ③拔管前各种因素评估:评估穿刺点是否有感染ꎬ若穿刺点疼痛、红肿、有脓性分泌物ꎬ暂缓拔管ꎬ应先处理感染ꎬ以防拔管时细菌随导管移动进入血液ꎬ形成菌血症ꎮ评估是否有赘生物包裹外露导管部分ꎬ若有此种情况ꎬ应备扩皮刀ꎬ拔管前先扩皮ꎬ以防因皮肤上皮细胞增生包裹导管致拔管困难ꎻ评估导管走向的静脉有无条索状改变、压痛ꎬ肢体肿胀、表浅静脉怒张或患者有无肢体沉重等情况ꎬ性血栓形成:病程超过１周ꎬ血栓形成的临床症状不明显或无临床症状ꎬ超声筛查发现血栓形成ꎬ查Ｄ￣二聚１.体在正常范围ꎬ可以酌情拔管ꎮ

血管２.３　:①深静脉血栓的诊断标准静脉血管管腔内血流信号减少或消失:彩色多普勒超声探查ꎻ②探头加压静脉血管管腔不能闭合或闭合不全ꎻ③血管管腔内有实性回声或透声差ꎬ或云雾状低回声ꎬ附壁血栓形成ꎻ④血流频谱失去期相性改变ꎻ⑤乏式反应消失或减１.弱ꎻ⑥挤压远端肢体血流增强消失或减弱[３]ꎮ养结果２.４　:被动拔管的指征导管血与外周血培养出同一种细菌:①导管相关血流感染ꎻ导管血报血培警时间早于外周血２ｈꎻ导管血大于外周血的细菌菌落数３倍以上ꎬ明确诊断为导管相关血流感染ꎬ或者患者使用导管输液出现寒颤连续３次ꎬ排除其他因素ꎬ考虑可疑导管细菌定植ꎬ立即拔管ꎮ②严重皮肤过敏ꎬ皮肤出现皮疹破溃ꎬ渗出较多ꎬ透明贴膜无法固定ꎬ经治疗皮疹症状未好转ꎬ加之穿刺点出现感染迹象ꎬ或因固定不牢导管外移>５ｃｍꎬ酌情拔管ꎮ③血栓形成:浅静脉贵要静脉血栓形成后ꎬ肿胀疼痛症状较轻或无临床症状ꎬ可以拔管ꎻ若深静脉如肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉血栓形成ꎬ不宜拔管ꎬ应使用抗凝剂低分子肝素５０００Ｕ皮下注射每１２小时１次ꎬ１０~１４ｄ复查超声后酌情拔管ꎮ④堵管:ＰＩＣＣ堵管分为血凝性和非血凝性ꎬ大多文献报道血凝性堵管可以利用负压抽吸使导管再通ꎬ如果再通失败ꎬ考虑拔管ꎮ但非血凝性堵管即黏稠性药物如脂肪乳、氨基酸等药物ꎬ贴在导管壁ꎬ导致导管堵塞ꎻ还有药物之间配伍禁忌形成不溶性的结晶堵塞导管ꎬ有文献报道可以使用溶解剂使导管再通ꎬ如果再通失败只能拔管ꎮ⑤导管脱出>５ｃｍ时或导管尖端位置在上腔静脉口或已不再上腔静脉内ꎬ输注刺激性１.强的药物存在风险ꎬ建议拔管ꎮ

非无菌手套２.５　拔管的流程１副ꎬ消毒用品:①物品准备ꎬ无菌换药包:不透水治疗巾１个ꎮ１②块体ꎬ位:患者保持仰卧位或头高脚低位(禁忌证患者除如发现上述情况警惕是否血栓形成ꎬ应超声探查血管后再拔管ꎮ④拔管前做好导管断裂体内的应急预案ꎬ一旦导管断裂ꎬ应紧急肢动ꎬ腋窝处扎止血带ꎬ排胸片确定导管位置⑤肤拔管流程３遍ꎬ去除皮肤上的残胶:揭除固定导管的透明贴膜ꎻ通知介入科采用抓捕器取出断管ꎬ后碘伏消毒穿刺点及周围ꎬ先乙醇脱脂皮ꎮ皮肤３遍ꎬ戴无菌手套ꎬ谱无菌巾ꎬ左手拿无菌纱布ꎬ右手缓慢平拉导管ꎬ每撤出导管３ｃｍ停顿一下ꎻ遇到拔管有阻力ꎬ变换肢体体位ꎬ不可蛮力拔管以防导管断裂遗留体内ꎬ当体内导管还剩５ｃｍ左右时ꎬ左手用纱布轻压穿刺点ꎬ拔出导管的瞬间迅速用纱布封住穿刺点ꎬ以防空气随皮下隧道进入血循环ꎬ引发肺循环空气栓塞ꎮ按压穿刺点３０ｍｉｎ左右ꎬ密切观察患者是否有胸闷、胸部刺痛、呼吸困难、心率增快、血压下降等症状ꎮ观察穿刺点无出血后ꎬ再次碘伏消毒穿刺点ꎬ用无菌纱布加透明敷料覆盖创口ꎻ⑥嘱患者７２ｈ后自行揭除敷料ꎻ嘱患者拔管肢体勿浸水ꎬ洗澡时给予保护ꎬ告知患１.者如发现穿刺点疼痛、肢体肿胀等不适及时就诊ꎮ

拔管后出现的各种并发症的影响因素３　观察指标　统计分析拔管原因、意外拔管原因及２　结果

ꎮ

２.其中１　计ＰＩＣＣ拔管原因的分析结果　ＰＩＣＣ导管８４例ꎬ７８.５７％ꎬ划平均留置天数拔管即患者(１０７.治疗５１结±束２.５)而ｄꎻ拔意外拔管管６６例１３占例占１５.４８％ꎬ平均留置天数为(７０.４４±４.５６)ｄꎻ自行６.决定２.８)ｄꎮ拔管见表５例１ꎮ

占５.９５％ꎬ平均留置天数(４１.８±决定拔管共计２　非计划拔管的原因分析结果１８例ꎬ其中意外拔管　１３意外拔管加自行例血栓形成２例(２.３８％)ꎬ导管相关性血流感染２例(２.３８％)ꎬ严

重皮肤过敏３例(３.５７％)ꎬ脱管２例(２.３８％)ꎬ堵管３例(３.５７％)ꎬ死亡拔管１例(１.１９％)ꎮ５例患者自行决定拔管:其中放弃治疗４例ꎬ维护不方便１例ꎮ见表２ꎮ

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表１　ＰＩＣＣ拔管原因的分析

ｎ＝８４

项目例(％)平均留置天数(ｄꎬｘ􀭰±ｓ)

治疗结束　　６６(７８.５７)１０７.５１±２.５０意外拔管　　１３(１５.４８)７０.４４±４.５６自行决定拔管

５(５.９５)４１.８０±６.８０总计

８４(１００)

１０４.４９±６.７１

表２　非计划拔管原因分析

ｎ＝８４

　血栓形成

项目例数２发生率２.３８(％)

导管相关血流感染２２.３８严重皮肤过敏３３.５７脱管２２.３８堵管３３.５７患者死亡１１.１９放弃治疗４４.７６维护不方便　总计

１８１

２１.１.１９

２.并发症３　ＰＩＣＣ拔管出现的并发症　８４例拔管患者４３ꎬ出现(７.沉重感１４％２４例ꎬ其中拔管过程中出现拔管困难１０例２)ꎬ例拔管后出现肢体肿胀(２.８３％)ꎻ穿刺点疼痛３例２(３.例(２.５７％８３％)ꎻ)ꎻ肢体皮疹２例(２.８３％)ꎻ断管２例(２.８３％)ꎻ伤口愈合不良３例(３.５７％)ꎮ见表３ꎮ

表３　ＰＩＣＣ拔管出现的并发症

ｎ＝８４

　拔管困难项目例数１０发生率８.４０(％)

肢体肿胀３３.５７肢体沉重感２２.８３穿刺点疼痛２２.８３皮疹

２２.８３伤口愈合不良３３.５７断管３　　总计

２４２

２８.２.８３

５７　各种不能处理的并发症而拔管　讨论

ＰＩＣＣ对于肿瘤患者的治疗非常重要ꎬ使ＰＩＣＣꎬ不能发挥其但由于出现应有的作用ꎮ另外ꎬ由于导管留置时间长ꎬ可能出现各种拔管相关并发症ꎮ通过分析导管留置期间及拔管出现的问题ꎬ规范导管维护及拔管操作ꎬ以其做到安全使用导管ꎬ减少ＰＩＣＣ相关并发症ꎮ规范的ＰＩＣＣ拔管流程３.成患者的所有治疗１　ꎬ避免拔管的风险提供临床依据各种拔管原因的分析ꎮ

ꎬ但部分患者的导管由于各种原因　正常情况下导管都能完出现提前拔管ꎮ表中拔管原因分析中ꎬ非计划拔管１８例(２１.３３％)ꎬ虽然ＰＩＣＣ有诸多优势ꎬ但也亦出现各种各样的并发症ꎬ需临床ＰＩＣＣ置管及维护的护理人员ＰＩＣＣꎬ严格按照ＰＩＣＣ的置管及维护流程操作ꎬ逐渐降低提前拔管的相关并发症发生率ꎬ给患者造成机体损害和经济上的损失ꎬ以免因严重的并发症出现ꎮ上级医院应加强对二级医院及以下医疗机构的护理人员相关知识培训ꎬ使患者能就近维护ꎬ不会因转院或治疗

期间无法维护ＰＩＣＣ而拔管ꎬ以发挥其应有的临床价３.值[４ꎬ５]ꎮ

于病情的原因如肿瘤细胞崩解释放促凝物质２　并发症所致非计划拔管的原因分析及对策、血小板　由和纤维蛋白原增高、纤溶物质活性下降等因素影响ꎬ肿瘤患者存在明显的高凝状态[６]栓ꎻ本组研究１８例非计划拔管肿瘤患者中ꎬ其深静脉容易形成血ꎬ其中２例患者因血栓形成而拔管ꎮ肿瘤患者由于疾病本身的特点及长期留置导管ꎬ静脉血栓形成的风险较大ꎬ如果提前使用超声筛查可以早期发现血栓ꎬ及时给予干预措施ꎬ可能降低非计划拔管的概率ꎮＰＩＣＣ置管后感染的原因可归结为置管和导管维护过程中未严格执行无菌操作ꎬ另一个原因是肿瘤患者化疗后免疫力低下[７]极易出现感染的风险ꎮ预防感染的措施是规范的置管ꎬ和维护操作ꎬ患者应用化疗药物期间更应注意严格无菌ꎮ皮肤过敏也是非计划拔管的重要因素ꎬ本研究中有３例患者出现严重皮肤过敏ꎬ致使导管脱出过多ꎬ导管尖端在非上腔静脉处ꎬ输注化疗药物有风险而提前拔管ꎮ文献报道ꎬ患者年龄、性别、过敏体质、不同贴膜及消毒剂的应用及护理人员的不规范操作均可导致皮肤过敏[８]前使用液体敷料皮肤保护剂ꎮ维护前评估患者皮肤过敏的高危因素ꎬ能有效降低ＰＩＣＣ相关ꎬ提３.皮肤过敏ꎮ

困难是拔管时常见的并发症３　致拔管困难影响因素的分析及对策ꎬ由于各种因素的作用导　ＰＩＣＣ拔管致在拔管的过程中出现牵拉感或弹性回缩ꎬ致使拔管过程不畅无法拔出[９]现无症状血栓ꎬ国内外文献报道ꎮ肿瘤患者由于特殊体质易出ꎬＰＩＣＣ置管前和拔管后超声筛查亦发现无症状血栓形成[７]ꎮ林斌等[１０]研究拔管前给予行彩超筛查ꎬ阳性病例包括有症状血栓和无症状血栓患者ꎬ其结论为ＰＩＣＣ相关血栓的发生率为４.８％ꎮ本研究拔管困难的１０例患者中ꎬ其中３例超声发现血管内血栓形成ꎬ但患者无临床症状ꎬ血栓形成部位在穿刺点上３ｃｍ左右ꎬ导管紧贴血管壁ꎬ致使导管难于拔出ꎮ表现为外拉导管出现回缩ꎬ导管有被崁顿的感觉ꎬ强拉导管时皮肤出现纵皱现象ꎮ处理措施:将导丝送入导管内ꎬ利用导丝支撑导管增加其的支撑力ꎬ旋转缓慢外拉导管ꎬ不能强行拉导管ꎬ以防导管断裂体内ꎮ另外３例拔管困难考虑是纤维蛋白鞘形成ꎬ患者无血栓形成症状ꎬ只是在拔管前超声筛查血栓时ꎬ发现导管管身有云雾状回声包裹ꎮ这类患者拔管时有阻力ꎬ但旋转导管缓慢外撤导管即可拔出ꎬ导管拔出后发现管身上有白色薄片样东西包裹ꎮ有文献报道拔管困难的原因还有患者心理因素ꎬ如过度精神紧张、河北医药２０１９年１月第４１卷第２期　ＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬ２０１９ꎬＶｏｌ４１ＪａｎＮｏ􀆰２３０３

焦虑、恐惧ꎬ使交感神经兴奋反射性刺激迷走神经ꎬ引起血管收缩痉挛ꎬ血管紧紧包裹住导管ꎬ使导管不易拔２０~３０ｍｉｎ后再行拔管或间隔更长的时间ꎬ在这段时间里痉挛可自行减轻[１２]ꎮ本组病例中有３例患者因精神紧张出现拔管困难ꎬ１例患者采取边聊天分散注意力边外撤导管ꎬ加之热敷肢体顺利拔出导管ꎬ其中２例患者延迟到第２天顺利拔出导管ꎮ导管拔出困难的原因还有继发性血管内导管异位也称为尖端迁移ꎬ其原因与下列因素有关ꎬ在使用的过程中患者胸内压变出[１１]ꎮ有报道表明ꎬ当拔管遇到阻力时ꎬ可以休息

脉的张力ꎬ减轻患者的肢体肿胀程度ꎮ有１例患者出现穿刺点感染ꎬ原因分析是拔管未按严格无菌操作ꎬ伤口敷料撤出较早ꎬ患者伤口未愈合ꎮ经临床观察导管拔出后伤口至少７２ｈ才完全愈合ꎬ若有皮肤愈合延迟ꎬ应重新消毒伤口后ꎬ无菌敷料覆盖ꎮ故拔出导管后应嘱患者７２ｈ后ꎬ自行揭出敷料ꎬ期间不宜洗澡ꎬ以防出现伤口感染ꎬ尤其是老年患者、糖尿病患者ꎬ注意伤口愈合情况ꎮ还有１例患者拔管后出现皮疹ꎬ主要因为患者对敷料过敏ꎬ所以拔管后使用的透明敷料固定伤口时ꎬ不要使用透气性差的贴膜ꎬ应依据患者的皮肤化如咳嗽、呕吐、导管初始尖端位于上腔静脉上部、颈或手臂的过度运动以及患者使用呼吸机正压通气、还有患者有胸腔积液、心包积液、充血性心力衰竭致使右心房压力增高ꎬ促使导管向上迁移[１３]南证据表明:患者的呼吸运动、手臂运动和体位的变化ꎮ美国的ＩＮＳ指都会因其ＰＩＣＣ尖端位移达２ｃｍꎬ继发异位最常见的位置包括进入右心房或上移到颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉、腋静脉或奇静脉[１３]脉容易使导管打折、打结或崁顿在锁骨与第一肋夹角ꎬ导管上移到锁骨下静处ꎬ容易出现拔管困难ꎮ本组研究中有１例胃癌患者ꎬ留置导管２个月ꎬ行化疗４周期后ꎬ由于维护不当导管脱出８ｃｍꎬ拔管时出现导管拉不动或导管回缩现象ꎻ摄Ｘ线胸片示导管位于锁骨下静脉远心端ꎬ导管正好位于锁骨及第一肋的夹角处ꎮ采取的措施:安抚患者ꎬ聊天分散患者的注意力ꎬ使患者处于坐位ꎬ扩胸外展手臂ꎬ缓慢外拉导管ꎬ成功拔出导管ꎬ观察拔出导管外形前端呈Ｚ字形ꎮ导管长期留置、输注化疗及刺激性强的药物、患者日常肢体活动拉导管等因素易损伤血管内膜ꎬ血管内膜增生管腔变窄ꎬ血流缓慢ꎬ容易血栓形３.成或纤维蛋白鞘包裹导管也是导致拔管困难的因素ꎮ管困难４　拔管后其他并发症的影响因素及处理ꎬ在临床中我们还发现拔管后ꎬ患者出现肢体肿　除了拔胀、沉重感ꎬ拔管后的静脉炎、穿刺点感染、皮肤过敏、皮肤愈合不良等并发症ꎮ本组研究中８４例拔管肿瘤患者ꎬ出现肢体肿胀２例ꎬ肢体沉重感２例ꎬ静脉炎２例ꎻ经彩色多普勒超声检查ꎬ无血栓形成ꎬ但远心端血管如贵要静脉、腋静脉血流信号减少或不充盈ꎮ邓秀云等[３]报道导管作为体内异物ꎬ长期留置在血管内ꎬ对血管内皮细胞产生机械性刺激作用ꎬ促使局部血管内膜发生炎性反应ꎻ处理的措施是:加强送握拳动作ꎬ抬高肢体ꎬ并给予理疗或热敷ꎬ也可以口服迈之灵、地奥司明、草木樨等药物促进静脉及淋巴液回流ꎬ增加静状况及敷料的质量等因素选择合适的敷料覆盖伤口ꎬ以免造成拔管后透明敷料所致的皮肤损伤　估血管管腔是否狭窄　综上所述ꎬＰＩＣＣ拔管前宜采用彩色多普勒超声评ꎮ

、血流情况、是否无症状血栓形成ꎬ以及有无纤维蛋白鞘包裹导管等情况ꎬ防止血栓形成和纤维蛋白鞘包裹导管出现拔管困难ꎻ拍Ｘ线胸片判断导管的位置ꎬ评估导管是否体内打结、是否拔管前导管已经体内断裂等ꎬ只要评估全面才能应对拔管出现的各种风险ꎮ另外也要重视拔管后各种并发症的发生ꎬ规范拔管流程ꎬ使ＰＩＣＣ从置管、维护、使用到拔管形成集束化的管理ꎬ保证导管使用的安全ꎮ

１　高雪杉ꎬ刘云ꎬ左小信ꎬ等.老年胃肠肿瘤患者外周穿刺中心静脉导

参考文献

２　管置管感染的临床分析孙迪ꎬ.中华医院感染学杂志ꎬ２０１５ꎬ２５:４９２２￣４９２４.３　对策王俐稔ꎬ曹艳佩.ＰＩＣＣ非计划拔管危险因素分析及预防性干预

邓秀云.实用临床医药杂志ꎬ黄子珍ꎬ唐玉芬ꎬꎬ２０１７ꎬ２１:１３５￣１３６.

等.肿瘤化疗患者４　成的危险因素分析及护理干预冯月珍ꎬ张玉松ꎬ赵敏艳ꎬ等.国际护理学杂志ＰＩＣＣꎬ２０１３ꎬ３２:８９４￣８９６.置管后静脉血栓形

５　与护理管理封秀琴ꎬ金丁萍.中华医院感染学杂志.肿瘤患者中心静脉置管相关感染因素

ꎬ梁皎.ꎬ２０１６ꎬ２６:１１８１￣１１８２.

６　中华护理杂志应用尿激酶疏通静脉置管堵塞的护理观察.

永书ꎬ李虹ꎬꎬ２０１５ꎬ４０:７００￣７０２.

许辉琼ꎬ等.肿瘤患者７　护理徐翠花.中国实用护理杂志ꎬ孙雪岩ꎬ徐立芳.ꎬ２０１２ꎬ２１:３￣５.

ＰＩＣＣ致静脉血栓的原因分析及

ＰＩＣＣ导管相关皮肤过敏护理研究进展.８　鲁护理杂志岳志瑛ꎬ２０１１ꎬ１７:４７￣４８.

齐

敏性皮炎的原因分析及护理对策ꎬ李俊英ꎬ余春华ꎬ等.肿瘤患者外周置入中心静脉导管致过

９　１２６９.

.护士进修杂志ꎬ２００９ꎬ２４:１２６７￣梁敏ꎬ何金爱.ＰＩＣＣ拔管困难的相关因素及应对策略护理现状.齐

１０　鲁护理杂志林斌ꎬ张宇.２０１４ꎬ２０:５８￣６１.

成年肿瘤患者ＰＩＣＣ相关血栓形成及危险因素.１１　药杂志安素才ꎬ２０１３ꎬ４:１２￣１４.

福建医

.心脏介入术后并发血管迷走神经反射的护理１２　南.中国医药指

１３　邹莉ꎬ２００９ꎬ７:１３２￣１３３.

美国静脉输液治疗实践标准.ＰＩＣＣ导管相关血栓的研究进展.当代护士ꎬ２０１２ꎬ１１:１７￣１９.３７ꎬ１００￣１０１.

ＩＮＳ指南.中华护理杂志ꎬ２０１６ꎬ５１:３６￣

(收稿日期:２０１８－０７－１１)