皮质激素在慢性阻塞性肺疾病的应用 抑制了嗜中性粒细胞凋亡，这可能就是糖 荐应用吸入糖皮质激素（８００～１２００／ 张清艳 冯华山 齐华 皮质激素对ＣＯＰＤ和支气管哮喘产生不 日），治疗６周到３个月，治疗后ＦＥＶ。增 １３０４００吉林省榆树市医院呼吸内科 同治疗作用的原因之一。而临床上伴有 加２００ｍｌ，且较基础值上升１５％视为有 １３６２０１辽源市西安区第二人民医院。 嗜酸性粒细胞浸润的ＣＯＰＤ患者对糖皮 效。通过皮质激素可逆性试验可以发现 质激素产生良好的疗效，亦反证了这一理 最有可能对长期使用吸入糖皮质激素有 １３６２００辽源市中心医院呼吸内科 论。虽然糖皮质激素对大部分稳定期的 反应的病人。这对有针对性的研究治疗 ＣＯＰＤ患者治疗无效，但对治疗急性发作 和提高疗效具有较大的意义。 期的ＣＯＰＤ却疗效显著，并已用于ＣＯＰＤ 稳定期ＣＯＰＤ患者吸入糖皮质激素 急性发作的治疗中。２００１年由美国心、 有争议。一些研究报道，ＣＯＰＤ吸入糖皮 肺、血液研究所和世界卫生组织发表的 质激素短期内肺功能可得到改善，而另一 慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ）是一种 些研究认为肺功能无明显改善。主要问 具有气流受限特征的肺疾病，是气道慢性 ＣＯＰＤ全球创议，也建议ＣＯＰＤ急性加重 题是大多数研究的病例较少，治疗时间较 炎症性疾病，从而为ＣＯＰＤ应用糖皮质激 期应给予短期的糖皮质激素治疗。迄今 为止，虽然对急性加重期的ＣＯＰＤ的病理 短，难以取得可信的结论。为此，近年来 素提供依据。 研究不多，但已有研究表明，ＣＯＰＤ急性 国际上有几项较大规模的较长期的研究， 目前对于ＣＯＰＤ稳定期患者是否应 加重的患者，其痰和支气管活检标本中有 如ＥＵＲＯＳＣＯＰ、ＣＳＯＬＤＥＣ、Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ和 用皮质激素治疗还存在着一些争议。Ｊｅｆ－ 明显的嗜酸性粒细胞浸润的增加，这可能 Ｌｕｎｇ ｈｅａｌｔｈ Ｓｔｕｄｙ Ｉ／等。以上研究结果表 ｆ 对哮喘和ＣＯＰＤ患者的气道炎症进行 是糖皮质激素治疗ＣＯＰＤ急性加重期疗 明，稳定期ＣＯＰＤ患者长期吸入糖皮质激 了比较，发现参与哮喘炎症的粒细胞主要 效显著的原因之一所在。 素可以减少ＣＯＰＤ急性加重的发作次数， 是噬酸性粒细胞，而ＣＯＰＤ是以嗜中性粒 目前，对于ＣＯＰＤ患者是否应用糖皮 提高患者生活质量。目前认为ＣＯＰＤ患 细胞浸润为主。如果能采用有效的药物， 质激素治疗还存在一些争议。但有几点 者规律吸入糖皮质激素主要适用于以下 促进这两类炎性细胞的凋亡，不仅可以加 是比较肯定的：①长期吸人糖皮质激素并 两种情况：①有临床症状，并对吸入糖皮 快它们的清除，还可以减少经坏死过程清 不能改变患者ＦＥＶ．的进行性递减；②糖 质激素肺功能有反应的ＣＯＰＤ患者。② 除的粒细胞，有利于减少细胞内有害颗粒 皮质激素仅对部分病人有效；③ＣＯＰＤ吸 ＦＥＶ１＜５０％预计值的ＩＩ Ｂ和Ⅲ级ＣＯＰＤ 的释放，从而减轻粒细胞聚集和激活所造 人糖皮质激素的剂量效应关系和长期应 患者。痰中嗜酸性粒细胞增加的ＣＯＰＤ 成的炎症反应进一步损伤，发挥积极的治 用的安全．眭尚属未知；④短程口服糖皮质 患者吸入糖皮质激素疗效较好。近年来 疗作用。糖皮质激素是调节炎性细胞凋 激素治疗难以预测ＣＯＰＤ患者吸人糖皮 英国的一项研究表明，联合吸人糖皮质激 亡的有效药物之一。但近几年来大量的 质激素的反应，而长期全身应用糖皮质激 素与长效１３：受体激动剂为效更好。目前 研究却表明，糖皮质激素对嗜酸性粒细胞 素会出现类固醇肌病，导致晚期ＣＯＰＤ患 全球４Ｏ多个国家涉及５０００例中、重度 和嗜中性粒细胞的凋亡起着截然相反的 者肌无力、功能衰退和加重呼吸衰竭。因 ＣＯＰＤ为期３年的多中心临床研究 调节作用。Ｍｅａｇｈｅｒ等研究表明，地塞米 此，ＣＯＬＤ提出糖皮质激素可逆试验，推 （ＴＯＲＣＴ）正在进行中。 松能有效地诱导嗜酸性粒细胞凋亡，但却 ＢｉＰＡＰ在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭中的治疗观察 竭基本纠正，差异均有非常显著性。结 吸，无严重心肺疾病，无重度肺大疱及气 论：无创通气治疗ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰 胸，无呕吐、胃肠出血等相对禁忌证。 ７３３００９甘肃武威市第二人民医院呼吸内科 竭是安全有效的方法。 方法：常规治疗基础上，采用ＢｉＰＡＰ 关键词慢性阻塞性肺疾病 无创通气 呼吸机经面罩正压通气。呼吸机工作模 摘要 目的：探讨无创通气在慢性阻塞 治疗观察 式：压力支持通气、压力控制通气（ＳＴ）， 性肺疾病（ＣＯＰＤ）合并Ⅱ型呼吸衰竭的 吸气压１０～２０ｅｍｉｌ２Ｏ，呼气压４～ 临床治疗观察。方法：对２２例ＣＯＰＤ并 资料与方法 ６ｅｍｉｌ，Ｏ，呼吸频率１２—１５次／分，吸氧浓 发Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗同时，应 一般资料：本组ＣＯＰＤ并发Ⅱ型呼吸 度（ＦｉＯ：）３３％～４１％，通气时间每次３～ 用双水平正压无创通气（ＢｉＰＡＰ）呼吸机 衰竭２２例，男１８例，女４例，年龄４６～８Ｏ ５小时，间歇使用，每日２～４次，观察治 辅助通气治疗，进行血气分析。结果：无 岁，平均６５岁，病史５～３５年，诊断均符 疗前及治疗后动脉血气分析（ＰａＯ。、 创通气治疗ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭后 ２～６小时ＰａＯ２、ＰａＣＯ２和ＳａＯ２升高，ｐＨ 合２００２年中华医学会呼吸病学分会制定 ＰａＣＯ 、ＳａＯ 、ｐＨ）及ＲＲ和ＨＲ等指标变 改善，ＲＲ和ＨＲ减慢，２４小时内呼吸衰 的ＣＯＰＤ诊断标准…，均神清，有自主呼 化情况。 中国社区医师・医学专业半月刊２００８年第２０期（第１０卷总第１９７期）３７ 临 床论著 ＣＨｊＮ Ｅ ＳＥ ＣｏＭＭＵＮＩ ＴＹ Ｄ０ＣＴＯ Ｓ 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的围术期处理 年龄５０．８±１２．２３岁，体重８１．４８± 潘希芳雷燕 术中５例因血压较高，用佩尔地平０．５～ １０．１８ｋｇ，术前血红蛋白１４１．６６± ｌｍｇ／（ｋｇ・分）控制血压，手术时间平均 ７４Ｊ４００ｏ甘肃平凉市人民医院麻醉科 摘要 目的：阻塞性睡眠呼吸暂停综合 ｌ３．０１ Ｌ，高血压９例，左心增大３例，左 室舒张功能减退５例，糖尿病５例，肺功 为１５２ ４－５７分钟，术毕２２例在手术室复 苏拔管，其余患者均入ＩＣＵ呼吸支持 ８．５５±４．５７小时，恢复后无并发症。 体会 能检查提示阻塞性通气功能障碍５例，Ｉ 度和Ⅱ度房室传导阻滞各１例，术前睡眠 呼吸暂停监测最低ＳＰＯ，为７８．９４ ４－ ８．２８％（５８％～９０％），鼾声最大响度 征（ＯＳＡＳ）的围术期麻醉管理及围术期并 发症的处理。方法：ＯＳＡＳ患者３４例均采 用全身麻醉方法，术前评估患者的插管条 件，采用不同的诱导方法、气管插管方法、 ＯＳＡＳ患者行ＵＰＰＰ术前应充分估计 病情和气道困难程度，对于手术操作相对 困难，时间较长及有并发症的患者，应加 强围术期的监测及并发症的处理。术前 用药阿托品０．５ｍｇ，一般不用镇静剂为 ７８．１５±７．４８ｄＢ。ＭＢＩ提示口咽部狭窄。 术前根据Ｍａｌａｍｐａｔｉ试验评估插管难 易程度，将Ｉ～Ⅱ级视为插管良好，Ⅲ～ Ⅳ视为条件不佳。本组：Ｉ～Ⅱ级２２例， 术中及术后处理 结果：２例因鼻腔阻 塞，面罩供氧诱导时放置口咽通气道，３ 例体重＞１００ｋｇ插管困难外，其余患者诱 导插管均较顺利，术后０．５小时内拔管 Ⅲ一Ⅳ级１２例。术前用药阿托品 ０．５ｍｇ、苯巴比妥钠０．１ｇ术前３０分钟肌 注，入室后血压超过１６０／１００ｍｍＨｇ者用 宜，对鼻腔阻塞患者宜放置口咽通气道， ２２例，带气管导管回病房１２例。结论： ＯＳＡＳ患者的麻醉，术前充分估计病情和 气道困难程度及并发症的合理处理有助 于围术期安全，防止并发症的发生。 关键词手术 重度ＯＳＡＳ患者可放置鼻咽通气道后面 罩供氧诱导，对极度肥胖患者，可在充分 供氧后用小剂量镇静剂，咽喉表麻后清醒 插管，或在纤支镜导引下气管插管。为防 止术中气管导管折叠扭曲，宜选用弹簧导 管，术中要保持满意的肌松，为减少术野 渗血和术野清晰，可适当做控制性降压， 为防止术后上呼吸道梗阻应延迟拔管。 参考文献 １ 毕素萍，李文广，张宏．阻寒性睡眠呼吸暂 停综合征围术期麻醉管理．军医进修学院 报，２００４，２５：２０５—２０６． ２黄彗敏，朱也森．阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征围术期管理．上海口腔医学，２００３，１２： ２ｌ３—２１４． 佩尔地平０．４ｍｇ静注，并做术中控制性 降压。对于Ｉ～Ⅱ级患者采用咪唑安定 ０．０５～０．１ｍｓ／ｋｇ，芬太尼３～５ｎ 、维库 溴胺０．１ｍｓ／ｋｇ，经鼻快速诱导插管，术中 麻醉维持用５％１００ｍｌ＋异丙酚２００ｍｇ持 ＴＵＲＰ并发症麻醉 围术期 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ＯＳＡＳ） 患者较大的体块与其不相符的狭窄气道， 续静滴，对Ⅲ～Ⅳ级患者经鼻盲探半清醒 插管。术后０．５小时内拔管２２例，因气 道阻塞程度较重，带管回ＩＣＵ１２例，行呼 对于全麻气管插管和麻醉管理构成一定 风险，为减少ＯＳＡＳ患者腭垂腭咽成形术 （ＵＰＰＰ）围术期并发症，我院近年来对３４ 例ＯＳＡＳ患者在全麻下行ＵＰＰＰ术的围手 吸支持，咪唑安定５～６１ｘｓ／小时镇静。 结果 术期处理，现做一总结。 资料与方法 ＯＳＡＳ患者３４例，男３０例，女４例， 结果 ２例因鼻腔阻塞，面罩供氧诱导时放 置口咽通气道，３例体重＞１００ｋｇ插管困 难外，其余患者诱导经鼻插管均较顺利。 效死腔气量，对ＣＯ 潴留严重的患者，可 泡内ＣＯ 有效排出，从而达到提高ＰａＯ ， １９例无创通气治疗后２～６小时呼 吸困难明显改善，辅助呼吸肌动用减少， 采用较高压力以增加潮气量，促进ＣＯ， 的排出，但ＩＰＡＰ不能＞３０ｍｍＨｇ，以避免 降低ｐａＣＯ 的目的。ＢｉＰＡＰ呼吸机有允 许间歇使用的优点。 参考文献 ｌ 中会医学会呼吸病学分会．慢性阻塞性肺 疾病（ＣＯＰＤ）诊治规范．中华结核和呼吸杂 志，２０００，２５（７）：５４３—５６０． 紫绀减轻，由端坐呼吸变半卧位，两肺哮 呜音明显减少或消失，ＰａＯ，、ＰａＣＯ，和 ＳａＯ：升高，ｐＨ改善，ＲＲ和ＨＲ减慢，治 疗前后比较差异有非常显著性（Ｐ＜ 低血压及胃胀气等不良反应出现。呼气 时，一个较低的呼气压（ＥＰＡＰ）相当于呼 气末正压（ＰＥＥＰ）的作用，可以对抗内源 性呼气末正压（ＰＥＥＰｉ），减少呼吸功耗， ０．０１），见表１。 讨论 防止细支气管陷闭，改善弥散功能，使肺 ＢｉＰＡＰ呼吸机最常用于无创通气，吸 气时一个提高的吸气压（ＩＰＡＰ）作为压力 支持通气，可以帮助患者克服呼吸道阻 力，增加肺泡通气量，同时又能够改善气 体在肺内分布不均情况，可以有效地改善 肺泡通气和氧合，尤其是肺的通气／血流 比值，促进肺泡中氧向血流弥散，减少无 ３８中国社区医师・医学专业半月刊２００８年第２ ０期（第１０卷总第１９７期
