工程初验申请表

工程名称：XX系统工程项目 编 号：XXX 致： XXXXXX (建设单位) XXXXXXX（监理单位） 我方已按要求完成了XXXX工程，经自检合格，特申请建设单位、监理单位进行初验。 提请初验日期为 年 月 日。 附： 1) 合同容及完成情况； 2) 自检报告； 承建单位（章） 项目经理 ： 日 期 ： 监理单位审查意见： 经实际审查，该工程□符合/□不符合初验要求，□可以/□不可以组织初步工验收。 经建设单位、监理单位、承建单位协商，初验日期定为 年 月 日 时。 监理单位（章） 总监理工程师： 日 期： 建设单位审查意见： 建设单位（章） 项目负责人： 日 期： 注：此表由承建单位填写，一式三份，经监理审批后，建设单位、监理单位、承建单位各 执一份。

1.合同容及完成情况

XX项目已基本安装调试结束。XX系统于2016年11月下旬开始施工，12月份及安装调试，至今试运行已有一段时间。 运行期间xx系统、车xx质量较好，有效画面清晰，监控录像采用实时录像模式，xx效果均能达到预期的效果；在运行期间系统正常、设备性能稳定、试运行效果良好，除停电外，系统暂未出现过死机、停机等现象。能满足当前甲方的使用要求，达到原设计要求。

2.自检报告

1 施工质量抽查验收

检 查 结 果 项 目 要 求 方 法 合格 1安装位置（方向） 2安装质量（工艺） 基本合格 不合格 合理，有效 现场抽查观察 牢固、整洁、美观、规 视频电缆一线到位，接插现场抽查观察 3线缆连接 件可靠，电源线与信号线、控制线分开，走向顺直，无扭绞 工作正常 安装平稳、合理 操作方便、安全 灵活、安全 牢固美观、与室装饰协调，抗干扰 垂直与水平交叉处有分线盒，线缆安装固定、规 现场抽查 4通电 5操作台 6控制设备安装 7开关、按钮 8管线 9线缆接头 10机柜

现场通电检查 现场观察体会 现场观察体会 现场观察询问 现场观察 现场观察

表2 技术验收

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

检查项目 合格 系统主要技术性能 设备配置 供电 重要防护目标的安全防效果 主要技术指标 操作与控制 字符标识 数据显示 系统功能与信息存储 控制与报警 机柜安装技术规 设备安装技术规 检查结果 基本合格 不合格 主要技防产品，设备的品牌、数量、质量 表3工程设备材料数量验收

序号 设备名称 型号 单位 安装数量 验收结果 表4 验收结论汇总

验收人签名： 施工验收结论 年 月 日 验收人签名： 技术验收结论 年 月 日 验收人签名： 工程设备材料数量验收结论 年 月 日 验收结论 验收单位 签章 验收小组签名： 年 月 日