劳动能力鉴定表

瓯海 市（县、区） 温劳鉴〔20 〕 号 姓 名 身份证号码 性别 出生年月 88429118 职工联系电话 单 位 名 称 温州集美不锈钢制品有限公司 单位联系电话 单 位 地 址 新桥街道高翔路9号 工伤认定文号 劳社工认〔20 〕 号 申请鉴定、确认的事项（打√） □1.工伤评残 □2.非法用工单位职工伤残评残 □3.护理依赖确认 □4.医疗期满 □5.工伤直接导致其它疾病确认 □6.延长停工留薪期确认 □7.复查鉴定 □8.配置辅助器具确认 □9.更换辅助器具确认 □10.工伤复发 □11.因病或非因工劳动能力鉴定 □12.其他 申请事由及伤病诊治过程简述： 本人（或本单位员工） 于 年 月 日，因 （受伤或病症），即被送往 医院治疗，被诊断为 （伤、病），现经治疗，伤（病）情相对稳定，特提出劳动能力鉴定申请，请予受理。 申请人（签章）： 年 月 日 医疗诊断证明书原件和身份证复印件粘贴处 医疗专家组检查摘要： □根据国家《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006），被鉴定人符合致残等级鉴定分级系列（ ），评为 级，护理等级为 护理依赖。 □根据《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度标准（试行）》之判定依据（ ），该被鉴定人（ ）完全丧失劳动能力条件。 □确认意见： 医疗专家签字： 年 月 日 市 定 劳 委 动 员 能 会 力 结 鉴 论 □经鉴定，（ ）完全丧失劳动能力条件。 □经鉴定，致残程度鉴定为（ ）级，护理依赖为（ ）护理依赖。 □ 年 月 日（盖章） 备 注 注意事项：（1）表格要用黑色钢笔或签字笔填写；（2）医疗诊断证明书原件、身份证复印件粘贴要平整，不能超出表格沿边；（3）申请对象为被鉴定人本人及家属或单位；申请登记和面检时，被鉴定人必须到场。（4）本表工伤和病退同时兼用；（5）下载的表格要求正反面打印。