・ １５５２ ・ 护理杂志２０１０年１Ｏ月第２７卷第１０Ｂ期Ｎｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．１０Ｂ 专科护理 游离腓骨皮瓣移植修复颌面部组织缺损的护理 李振玲，吴慧莉，吴红娟，黄 静 【摘要】 目的总结游离腓骨皮瓣移植修复颌面部缺损的护理。方法对２００６年１月至２００９年１２月行下颌骨部分切 除及腓骨皮瓣移植修复术的８例患者的临床资料及护理措施进行回顾性总结。结果 ８例患者血管吻合成功，骨皮瓣和皮瓣 均成活良好。术后随访６～１８个月，无一例患者因取腓骨而影响下肢日常活动；其中７例患者可正常进食，面部外形恢复满 意，术后语音交流清晰，１例放射性骨髓炎患者因放疗导致张口困难。结论应用腓骨皮瓣移植修复颌面部缺损具有较好的 疗效，认真做好术前准备、术后严密观察皮瓣情况、采取针对性护理措施是手术成功的重要环节。 【关键词】腓骨皮瓣；修复；颌面部组织缺损；护理 ｆ中图分类号Ｊ Ｒ４７３．６ 【文献标志码】Ａ 【文章编号Ｊ １００８—９９９３（２０１０）１０Ｂ－１５５２—０３ Ｎｕｒｓｉｎｇ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌ Ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ Ｆｒｅｅ Ｆｉｂｕｌａ Ｆｌａｐ ＬＩ Ｚｈｅｎ—ｌｉｎｇ，ＷＵ Ｈｕｉ—ｌｉ，ＷＵ Ｈｏｎｇ—ｊｕａｎ，ＨＵＡＮＧ Ｊｉｎｇ（Ｎｏ．１８ Ｗａｒｄ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｃａｎｃｅｒ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇ— ｚｈｏｕ ３１０００４，Ｃｈｉｎａ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＵ Ｈｕｉ—ｌｉ，Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｚｚｙｈｏｔｍａｉｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ ｌ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｎｕｒｓｉｎｇ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｉｎｇ ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃ— ｔｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｆｒｅｅ ｆｉｂｕｌａ ｆｌａｐ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ａｎｄ ｎｕｒｓｉｎｇ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｏｆ ８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｐａｒｔｉａ１ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｍａｎｄｉｂｌｅ ａｎｄ ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｆｒｅｅ ｆｉｂｕｌａ ｆｌａｐ ｆｒｏｍ Ｊａｎ— ｕａｒｙ ２００６ ｔｏ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２００９ ｗｅｒｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ ｗｅｒｅ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｉｎ ８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｂｏｎｅ ａｎｄ ｓｋｉｎ ｆｌａｐｓ ｓｕｒｖｉｖｅｄ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ６ ｔｏ １ ８ ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ ｎｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅｍ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｆｒｏｍ ｄａｉｌｙ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｏｆ １Ｃ）ｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｉｅｓ ｄｕｅ ｔｏ ｆｉｂｕｌａ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｓｅｖ— ｅｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｃｏｕｌｄ ｅａｔ ｎｏｒｍａｌｌｙ ｗｉｔｈ ｓａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙ ｆａｃｉａｌ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ａｎｄ ｃｌｅａｒ ｖｏｉｃｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｍｍｕｎｉｃａ— ｔｉｏｎ．Ｔｒｉｓｍｕｓ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｉｎ １ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｏｓｔｅｏｍｙｅｌｉｔｉｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｆｒｅｅ ｆｉｂｕｌａ ｆｌａｐ ｈａｓ ｆａｖｏｒａｂｌｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｉｎ ｒｅｐａｉｒｉｎｇ ｆａｃｉａｌ ｄｅｆｅｃｔｓ．Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐｒｅｐａ— ｒａｔｉｏｎ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｏｂｓｅｒｖａｉｏｎ ｉｎ ｆｌａｐ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ ｎｕｒｉｓｎｇ ｍｅａｓｕｒｅｓ ｐｌａｙ ａｎ ｅｓｓｅｎｔｉａｌ ｐａｒｔ ｉｎ ａ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】ｆｉｂｕｌａ ｆｌａｐ；ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ；ｍａｘｉｌｌｏｆａｃｉａｌ ｄｅｆｅｃｔ；ｎｕｒｓｉｎｇ ＶＮｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，２０１０，２７（１０Ｂ）：１５５２—１５５４］ 带血管蒂的游离腓骨皮瓣移植修复颌面部组织 １ 临床资料 缺损是近年来发展起来的头颈肿瘤外科新技术，它 １．１ 一般资料２００６年１月至２００９年１２月，我院 不仅保证了肿瘤切除的彻底性，而且有效进行了局 头颈外科行游离腓骨皮瓣移植修复颌骨缺损８例， 部功能的重建与容貌的修复。为了同时修复颌面部 均获得成功。其中：男８例、女１例；年龄１６～７１ 骨及软组织缺损，术中还可以采取携带１块腓骨与 岁，平均（４６．６３±２１．８９）岁；均为下颌骨缺损。术后 其血供同源的小皮瓣，并将小皮瓣缝合在口底或体 病理诊断：下颌骨造釉细胞瘤２例，下颌骨血管瘤１ 表，术后可以通过观察小皮瓣的情况间接地了解腓 例，下牙龈癌３例，下颌骨放射性骨髓炎２例。病变 骨的血供。我院于２００６年１月至２００９年１２月用 均累及下颌体，部分累及下颌骨升支部，但未超中 游离腓骨皮瓣移植修复颌面部组织缺损患者８例， 线；８例患者均采用带血管的腓骨皮瓣移植修复，截 现将护理体会介绍如下。 取的腓骨长度ｌ０～１６ ｃｍ；其中６例均同时携带同 作者单位：３１０００４杭州，浙江省肿瘤医院十八病区（李振玲， 源血供的皮瓣。２例造釉细胞瘤的患者无明显软组 吴慧莉，吴红娟），头颈外科（黄静） 织缺损，故未携带皮瓣。 作者简介：李振玲，本科，护师，主要从事头颈肿瘤外科护理工作 ｌ＿２ 手术方法 本组８例患者均采取气管内插管 通讯作者：吴慧莉，Ｅ—ｍａｉｌ：ｈｚｚｙｈｏｔｍａｉｌ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ 护理杂志２０１０年１Ｏ月第２７卷第１０Ｂ期Ｎｕｒｓ Ｊ ＣＮｎ ＰＬＡ，Ｏ￣ｏｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．１０Ｂ 全身麻醉。受区准备后，术侧（一般采用与受区同 侧）下肢用驱血带驱血，并于大腿根部用止血带缠绕 打结（截取腓骨后予以打开，一般不超过６０ ｍｉｎ）。 植手术时间长、创伤大、失血多，术后患者的血压波 动较大。术后给予患者低流量吸氧，常规行心电监 护和血氧饱和度监测；常规使用血管扩张药（如低分 子右旋糖苷）和抗凝药７ ｄ，并注意观察患者全身出 截取中段腓骨，上端为腓动、静脉血管蒂，同时视情 况（根据术中所见是否有皮肤的穿支血管以及受区 是否需要皮瓣修复）可携带１块小腿外侧约３ ｃｍ× ５ ｃｍ的小皮瓣。腓骨用钛板、钛钉固定于缺损的颌 骨两端，腓骨血管蒂动、静脉与受区的动、静脉（如面 动脉、舌动脉，面静脉、颈外静脉）吻合，皮瓣与受体 区口底黏膜或颌面部皮肤缝合。于受区深层放置可 血倾向，如有无鼻衄、黑便、瘀斑及血尿等。因血容 量不足、血压下降，会影响移植骨皮瓣的血供，引起 组织缺血性改变。因此，须随时复查患者的血常规， 并根据实验室检查结果遵医嘱予以补液，必要时给 予输血并留置导尿，记录每小时出入量，为补液提供 依据。本组有１例患者在术后第４天查血常规显 示：血红蛋白８０ ｇ／Ｌ，遵医嘱予以输血、补液治疗，治 疗后１周复查血红蛋白升至１０９ ｇ／Ｌ。 ２．２．２ 体位护理 患者术后头部偏向健侧制动５～ ７ ｄ，防止血管扭曲发生血管危象；麻醉清醒后，可适 当抬高床头，予以半坐卧位，下肢抬高，膝屈曲，足居 中立位。 靠的负压引流管。切口敷料开窗显露监测皮瓣，以 便术后观察护理。 １．３结果８例患者血管吻合成功，骨皮瓣和皮瓣 均成活。术后随访６～１８个月，无一例患者因取腓 骨而影响下肢日常活动；其中：７例患者可正常进 食，面部外形恢复满意，术后语音交流流畅清晰； １例放射性骨髓炎患者因放疗导致张口困难。 ２ 护理 ２．２．３饮食护理本组患者于术后第２天开始鼻饲 流质，进食高蛋白、高热量、高维生素的流质食物，如鸡 汤、牛奶、排骨汤等，１次／２～３ ｈ，２５０～３００ ｍｌ／次。 一２．１术前护理 ２．１．１心理护理 由于肿瘤手术破坏性较大，术后 影响面部美观等原因，患者精神创伤已很大；加上要 接受自身大段腓骨移植手术，患者有较重的思想顾 虑。针对患者的心理特点，我们耐心细致地告知患 者及家属，手术最主要的目的是完整切除肿瘤，在治 疗疾病的同时对颌面部的功能和外形进行修复，而 般于术后１０～１５ ｄ拔除胃管，改经口进食。对全 身营养状况差的患者，可辅以胃肠外营养，保证患者 的充足营养，有利于伤口早期愈合。本组７例患者 在术后３个月复诊时，下颌骨愈合良好，可进普食；１ 例放射性骨髓炎患者因放疗导致张口困难，仍进食 半流质。 目前最可靠的下颌骨修复方法为自体骨移植，其中 腓骨皮瓣移植修复下颌骨最为合适；携带皮瓣的腓 骨移植既能修复口底或颌面部软组织缺损，又可以 ２．２．４ 口腔护理 行口腔护理２次／ｄ，及时吸出口 腔分泌物，同时观察口腔有无炎症、溃疡、糜烂等情 况，防止口腔感染。本组有２例患者皮瓣位于口腔 内（用于修复曰底），术后４ ｄ内局部结痂，伤口渗出 液较多，先后用１．５ 过氧化氢和生理盐水棉球擦 拭口腔，并用西帕依固龈液含漱４次／ｄ，口腔护理后 通过皮瓣的观察对移植的骨组织进行监测，手术效 果肯定。通过解释和教育，解除了患者的思想顾虑， 使其能积极配合治疗和护理。 ２．１．２供区的术前准备 术前了解患者供区小腿 皮肤有无破损和感染、肢端血循环是否正常以及足 局部放置干棉球以保持皮瓣清洁干燥。通过以上措 施，患者口腔内伤口愈合良好。其余６例患者口腔 内无皮瓣，伤口渗液较少，通过生理盐水及西帕依固 龈液含漱４次／ｄ，口腔内清洁，无感染情况。 背和胫后动脉搏动情况等。常规进行小腿Ｂ超检 查，主要探查腓动脉及伴行静脉有无缺失、管腔直径 及管内壁是否光滑、有无静脉曲张等，探查腓动脉支 配小腿外侧皮肤的穿支数量和部位。在小腿皮肤上 作穿支体表定位，供术中取皮瓣时参考。 ２．１．３受区的术前准备 本组患者均伴有不同程 度的张口受限，但仍能经口进食，术前给予高热量、 高蛋白的半流质或流质饮食。因颌骨修复术后短期 ２．２．５ 局部伤口的护理 本组６例携带皮瓣位于 颌面部体表者，均予以暴露护理，７５ 乙醇涂擦 １次／１～２ ｈ，每Ｅｔ观察伤口的肿胀情况及口腔异味 等。腓骨皮瓣供区加压包扎１５ ｄｌ＿１］，每天注意观察 包扎有无松动及污染；观察足背动脉搏动及趾端血 液供应情况。如发现小腿肿胀明显，要警惕骨筋膜 室综合征的发生。本组病例未出现上述情况。 ２．２．６负压引流的护理保持颌面部伤口的负压 引流通畅，观察及记录引流液的量、颜色。取腓骨的 内不能经口进食，术前常规插鼻饲管；加强口腔护 理，术前洁齿，术前３ ｄ用１．５ 过氧化氢、西帕依固 龈液含漱清洁口腔，预防口腔感染。 ２．２术后护理 ２．２．１ 常规护理 颌面部肿瘤切除及腓骨皮瓣移 患肢行加压包扎并安置一次性负压引流球，一般术 后１２ ｈ引流液小于３００ ｍｌ；若量多、色鲜红，考虑可 护理杂志２０１０年１Ｏ月第２７卷第１ＯＢ期Ｎｕｒｓ Ｊ Ｃｈｉｎ ＰＬＡ，Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１０，Ｖｏ１．２７，Ｎｏ．１０Ｂ 能血管出血，应及时通知医生处理。引流液一般由 暗红色转为淡红色，持续４～５ ｄ，２４ ｈ引流量少于 ３０ ｍｌ，可考虑拔管。 患者术后的日常社交活动无明显影响，但对于从事 体育运动或需高度平衡的患者来说应慎用，并于术 前向患者解释清楚。刘兴炎等 认为，切取腓骨远 端时如能保留其１／４以上的长度，不会对踝关节的 结构和功能造成影响。故专家们一致认为，切取腓 骨移植时，以保留其远端１／４以上的长度为佳。在 儿童期采用腓骨移植时应该谨慎。此外，对于踝关 节的功能障碍应给予早期关注，以便采取相应的措 施，适当进行功能练习，避免或减轻踝关节的功能障 ２．２．７皮瓣的观察 皮瓣的血供情况可间接反映 深层腓骨的血供情况。本组有６例患者均携带与腓 骨皮瓣同源血供的皮瓣，通过观察皮肤的温度、颜 色、弹性和毛细血管充盈时间的改变，可了解腓骨血 管蒂的通畅情况，及时发现血管危象。具体方法：重 点查看皮瓣的颜色、温度，进行毛细血管充盈试验 （用针头或棉签压迫皮瓣１ Ｓ后放松，观察皮瓣颜色 碍［４］。本组有１例１６岁的患者，术后半年能正常参 恢复时问，若在３～５ Ｓ内恢复则正常）。皮瓣位于 加学校的各项日常活动（包括慢跑），但仍需告知患 口腔内者，可使用开口器协助，用手电筒照射，协助 者避免参加剧烈的体育活动。 观察。皮瓣血运情况评价标准：皮瓣血运正常时，皮 有文献［５ 报道，在皮瓣移植后，体温和皮瓣温度 瓣呈粉红色或淡红色，毛细血管充盈试验正常；皮瓣 对皮瓣成活有很大影响，是术后观测的主要指标之 动脉供血不足时，皮瓣颜色苍白，毛细血管充盈试验 一。我们在术后监护中也发现，皮瓣温度是一个很 迟缓；皮瓣静脉回流不畅时，皮瓣呈现紫红色或紫黑 重要的监测指标。此外，术前做好患者的心理护理 色，并有小水疱。 及术区和受区的准备，术后加强饮食护理、口腔护理 本组６例携带皮瓣的患者中，仅１例患者于术 及局部伤口的护理也是确保手术成功的重要环节。 后３ ｄ出现皮瓣周边颜色变紫，但皮瓣大部分 【参考文献】 区域毛细血管充盈试验正常，皮温正常，轻度肿胀， ［１］毛云峰．血管化腓骨皮瓣游离移植整复口腔下颌骨缺损 无水疱。给予清创去除皮瓣周边的坏死组织，可见 ７例围术期护理Ｆ－Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１０，１６（４）：９－１０． 区的皮瓣切缘有新鲜血液渗出，保留大部分中 ［２］Ｔａｙｌｏｒ Ｇ Ｉ，Ｍｉｌｌｅｒ Ｇ Ｄ，Ｈａｍ Ｆ Ｊ．Ｔｈｅ ｆｒｅｅ ｖａｓｃｕｌａｒｉｚｅｄ 央区域的皮瓣。分析原因，可能与皮瓣与周边组织 ｂｏｎｅ ｇｒａｆｔ．Ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ ｏｆ ｍｉｃｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｔｅｃｈ— 缝合时针脚过密有关，导致皮瓣周边局部区域缺血。 ｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．Ｐｌａｓｔ Ｒｅｅｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，１９７５，５５（５）：５３３—５４４． ３讨论 ｔ３］刘兴炎，甄平，高秋明，等．吻合血管节段性腓骨移植 修复邻近关节巨大腔性骨缺损［Ｊ］．中国矫形外科杂志， １９７５年Ｔａｙｌｏｒ等 报道了吻合血管游离腓骨 ２００１，８（９）：８６０—８６１． 皮瓣移植的临床应用，这一方法在临床获得广泛应 ［４］杨 悦，彭 歆，李秀娥，等．游离腓骨皮瓣行颌骨修复 用，尤其是将腓骨皮瓣用于颌骨及口腔软组织缺损 重建后下肢功能评价及护理对策［Ｊ］．护士进修杂志， 的修复，与血管化肋骨、髂骨皮瓣移植等比较，具有 ２００９，２４（７）：６２５－６２６． 极大的优势。由于腓骨仅需负担１／６左右的体重， Ｅ５］张建华，尚志刚，袁家英．皮瓣血供监测技术的进展［Ｊ］． 因此切取部分腓骨对下肢承重功能的影响不大；但 北京生物医学工程，２００８，２７（２）：２１２—２１５． 腓骨对保持踝关节的稳定性至关重要，因而术中常 （收稿日期：２０１０ ０４—１７） （本文编辑：仇瑶琴） 保留腓骨下段以维持踝关节的稳定。尽管该手术对 一次性引流袋接头保护帽在临床护理中的巧用 一次性引流袋广泛应用于临床护理工作中。以往护理人员在使用引流袋时，通常将其接头保护帽弃去。然而在长期的 护理实践中，我们发现引流袋的接头保护帽还有其他多种用途，现介绍如下。１ 做法 （Ｉ）用于夹闭患者留置的导尿管、“Ｔ” 型引流管以及胃管：只需将患者留置的管道反折，塞人引流袋的接头保护帽即可。（２）用夹闭输液器排气管：在患者输液过程 中，若输液瓶内压力过高而未及时调高输液器排气管的位置时，药液易从排气管中溢出，既会污染床单位，又会浪费患者的药 液。此时，只需将输液器的排气管反折后塞人引流袋的接头保护帽即可。在输液瓶内压力降低，药液不再滴漏时，可去除保 护帽。（３）用于三腔导尿管冲洗ＶＩ的堵管：临床上常用的三腔导尿管冲洗口无封帽，以往的解决方法是将冲洗口反折后用纱 布包裹，再用橡皮筋缠绕，这样既废时废力，又可能因为尿管反折不紧而造成尿液外渗，污染床单位。按无菌方法取出一次性 引流袋接头保护帽后，将其尾部直接塞入消毒过的尿管冲洗口，再用纱布包裹。２优点 （１）取材方便，操作简单。（２）节省 工作时间，有利于提高护理人员的工作效率。 （作者和单位：钟榕，陈晓铮．９２医院泌尿科，福建南平３５３０００）
