介入手术管理检查标准参考
1、手术管理及介入手术管理相关制度：《工作制度汇编--医疗篇》P13、35--60、70、174
2、《三甲评审细则》P55--56、102--109、260--266
3、术前讨论记录书写要求：《河北省病历书写规范（2013年版）》P77
4、术前小结书写要求：《河北省病历书写规范（2013年版）》P75
5、手术记录书写要求：《河北省病历书写规范（2013年版）》P87
6、检查要点：
（1）质控指标：
①介入诊疗病例适应症符合率100%
②介入术后患者诊治效果随访率≥90%
③介入诊疗技术相关死亡率 ≤0.5%
④血管造影严重并发症 ≤0.5%
⑥术前准备制度落实，执行率100%
⑦手术安全核查、手术风险评估执行率100%
⑧知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%
⑨手术记录和病程记录及时、完整、合格率100%
⑩手术医师能力评价与再授权制度流程，手术医师知晓率100%
⑪介入诊疗人员技术操作规范，考核合格率100%
（2）介入诊疗适应证、禁忌症的掌握和执行
（3）术者查房记录，确认手术适应证
（4）介入诊疗医师符合资质要求
（5）所有急诊PCI应有请心内科会诊的急诊会诊申请单。
（6）签署知情同意书：及时签署，术者完成告知，医师先于患方签字，时间完整，告知内容完整（手术目的、手术风险、术后注意事项、可能的并发症及预防），高值耗材的选择，知情结果记入病程
（7）急诊介入可不书写术前讨论记录，病程中需体现两名介入医师确定手术方案。
（8）术前小结
①术前及时完成
②内容完整：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术术前查看患者相关情况
③签字：经治医师填写并签名，上级医师审签
（9）手术风险评估表按要求完成
（10）手术安全核查按要求完成
（11）术后管理
①手术记录 ：术者于术后24小时完成情况，内容完整、准确、真实、全面，术者签名
②术后首次病程：参加手术的医师术后即时完成
③术后连续三天病程记录有生命体征的记录
⑤术后病情评估
⑥依据术后病情评估结果拟定术后治疗等方案
⑦术后并发症的防范：医嘱、病程记录
⑧术后医嘱应停术前医嘱后重新开具。
（12）并发症发生情况
（13）术后恢复情况
（14）随访情况
（15）科室管理
①科室手术目录
②科室手术医师分级管理及支撑材料
③知晓全院重大手术目录
④非计划再次手术：及时正确上报，定期汇总分析
⑤科室手术管理一、二级质控（应特别包括：科室对介入病例诊疗适应证情况的回顾总结资料、科室对介入诊疗质量的评价分析记录、科室介入诊疗质量与安全指标统计及分析评价资料）、季度手术质量与安全分析报告
