姓 名 班 级 父亲姓名 母亲姓名
年 月 日
性别 年龄 家庭住址 申请人签字 原受过何处分 联系方式或地址 联系方式或地址 撤 销 处 分 事 由 班 主 任 意 见 政 教 处 意 见 学 校 意 见 班主任签字： 班干部代表签字： 年 月 日 负责人签字： 年 月 日 盖章： 年 月 日
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