糖尿病周围神经病变早期评估的研究进展

王占华; 周红蔚

【期刊名称】《《护士进修杂志》》 【年(卷),期】2019(034)012 【总页数】4页(P1107-1110)

【关键词】糖尿病; 周围神经病变; 早期评估 【作 者】王占华; 周红蔚

【作者单位】上海中医药大学附属上海市中西医结合医院 上海200082 【正文语种】中 文

【中图分类】R473.58; R745

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)目前已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三大严重危害人类健康的慢性非传染性疾病[1]。WHO研究数据表明，预计到2040年全球糖尿病患者人数将由2015年的4.15亿增加至6.42亿，新增病例主要集中在低收入和中等收入国家[2-3]。糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral

neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的并发症之一,也是世界上最常见的神经病变原因[4-5]。国际糖尿病联盟调查显示，DM患者DPN患病率高达30%～50%[6]，我国上海地区的患病率约为61.8%[7]。而DM患者一旦出现神经病变，5～10年的死亡率高达25%～50%[8]。DPN发病率高、死亡率高，而国外研究表明DPN患者早期仅15%～25%的患者有临床症状，且只能通过神经学检查和神经传导研

究来检测[9]。可见DPN通常是一个隐匿、渐进的过程，其病理改变往往在其无症状时即已出现。有研究[10]表明，对DPN患者早期评估、诊断、治疗，能使下肢溃疡的发生率降低60%，使患者截肢的风险降低85%。而早期评估作为预防和减少DPN并发症的关键一步，应引起临床学者的重视。本研究通过对DPN早期评估进行综述，以期为国内学者开展DPN的相关研究提供参考。 1 DPN概念及研究现状

多伦多糖尿病神经病变委员会[11]将DPN定义为：由慢性高血糖暴露和心血管风险等共同作用引起的代谢和微血管改变，导致慢性、对称性、长度依赖性感觉运动多发性神经病变。2013年美国糖尿病协会(American diabetes association，ADA)在DM诊疗指南[12]中指出，2型糖尿病在确诊时、1型糖尿病在确诊后5年内应该评估患者是否发生DPN,此后至少每年检查一次；2015年该指南进一步完善，建议每年对糖尿病患者进行足部检查，包括评估皮肤的完整性和足部脉搏等；有足部畸形病史、早期溃疡和足部感觉丧失的患者每次就诊都需要进行足部检查，并在每次就诊时给予健康教育[13]。ADA关于糖尿病神经病变的立场声明(2017) [14]建议，神经病变的早期评估和适当的管理对于糖尿病患者的管理至关重要。指南的优化进一步突出DPN早期评估的重要性，早期评估DPN的性质和程度时，必须制定适合于DPN患者的有效量化措施。 2 DPN早期评估的重要性

DPN的典型症状表现为下肢远端对称麻木、感觉异常或疼痛，涉及多个神经分布，向中心方向发展。双足、脚踝以上、双手对称感觉缺失(袜套样感觉缺失)[15]，这些症状共同导致患者本体感觉障碍和肌肉感觉功能异常，许多患者因此难以准确地描述他们的症状。Veves等[16]研究发现，约40%～50%的DPN患者存在DPN疼痛症状，DPN疼痛的患者由于疼痛带来的平衡能力和行动能力受损，其生活质量评分显著降低。疼痛对生活质量有很大的影响，包括睡眠质量、情绪、精力和行

动能力；同时DPN疼痛也是造成非创伤性下肢截肢的主要原因之一。因此，早期评估DPN对改善患者生活质量至关重要，针对早期评估结果给予综合护理，有助于预防跌倒、提高行动能力，从而减少对患者生活质量的负面影响[17]。然而，目前尚无临床试验来确定或预测有DPN危险或有DPN危险的患者的症状发展或恶化。此外，对于治疗DPN的药物的精确算法，目前还没有一致的意见，而已知对于DPN的唯一有效的治疗方法是增强对患者血糖的控制[18]。因此，在早期病程中对患者的识别将为确定靶向治疗提供一个窗口，从而改变DPN的病程。韩国的一项观察性研究[19]表明，仅有12.6%的DPN患者意识到自身疾病是糖尿病的并发症而采取有效的预防和治疗措施，更大比例的DPN患者尽管更有可能发展为足溃疡，但因缺乏足够的意识而没有接受治疗。DPN未被充分认识和治疗，这表明早期评估为改善患者护理提供了机会。 3 DPN危险因素评估

DPN也称为糖尿病多神经病变，影响周围神经系统，是迄今为止最常见的DM神经病变[20]。Dipika等[21]研究发现，年龄增加、糖尿病持续时间延长、血脂异常及其他微血管并发症与DPN有显著相关性。糖尿病持续时间作为DPN发生的危险因素，DM患者每增加1岁，DPN发生的风险增高6.7%，而确诊糖尿病5、10和20年，DPN的发生率分别为30%、60%及90%[20]。长期高血糖导致周围神经末梢神经元细胞的非酶糖基化产物水平升高，通过增加多酚通路的通量、增强晚期糖基化终产物的形成、激活蛋白激酶C和激发氧化的应激，进而导致周围神经损伤并出现相应的临床症状[22]。血脂异常亦是DPN发生的危险因素，DPN患者三酰甘油水平较高，脂蛋白胆固醇含量较高，高密度脂蛋白胆固醇水平较低[23]。Wiggin等[24]通过神经活检技术，探讨血脂异常于DPN神经病变程度的相关性，发现DM患者血脂异常可使DPN病程加快。Padilla等[25]研究发现，无论是否处于高血糖水平，棕榈酸导致的脂毒性都将加快成年大鼠施旺细胞的凋亡

进程，此过程在高血糖水平下尤为明显，该研究进一步提示血脂水平与DPN之间的密切相关性。另外，高血脂和红细胞淤积，引起血液粘滞，周围神经供血减少，神经缺血缺氧，进而导致DPN的发生。有研究[26]表明，微血管并发症可能在DPN的发生发展中起着重要作用。Karvestedt等[27]研究表明，瑞典DM患者DPN和糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、心血管疾病的高患病率具有密切相关性。因此，DPN的发生是多种因素共同作用的结果，DPN早期评估需结合DPN危险因素给予综合评估。 4 DPN早期评估工具

2013年中国2型糖尿病指南[1]中明确指出，DM患者存在疼痛、麻 木、感觉异常等临床症状，5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任一项异常，或无临床症状者，5项检查中任2项异常，即可临床诊断DPN。目前，临床早期评估DPN工具主要包括神经电生理评估、感觉神经性损伤的评估、使用评分系统评估患者的症状或体征等。

4.1 神经电生理(Nerve conduction study，NCS)评估 NCS是评价DPN治疗反应的一种可靠、客观的诊断方法，可发现部分无症状的DPN亚临床患者[28]。美国神经学学会发布的一份共识报告得出结论:体征和电生理相结合是早期评估DPN最准确的方法[29]。Soroku等[30]研究发现，周围神经轴突变性和(或)神经纤维节段性脱髓鞘是DPN早期最主要的病理改变，当周围神经髓鞘和轴突发生病理改变时，不论有无神经病变的临床表现，其神经传导都会出现异常。而传导速度检查(Nerve conduction velocity,NCV)是NCS最主要的检查方法之一，包括运动NCV和感觉NCV的测定。前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害。研究[29]表明，NCV测定对出现周围神经髓鞘朗飞结和轴索病变而无明显临床症状的神经病变灵敏度极高，是公认的评估DPN最敏感手段，也被称为早期诊断DPN的“金标准”。而NCV对鉴别无髓鞘的神经纤维病变和小神经纤维病变不够敏感，此外

在评估过程中患者有明显不适感，费时且价格相对昂贵，目前临床应用中仍存在很大问题[31]。

4.2 感觉神经性损伤评估 中国2型糖尿病防治指南2017版[32]中明确指出，无症状DPN患者在体格检查或神经电生理检查评估的同时，需联合应用针刺痛觉、踝反射、震动觉、压力觉、温度觉等感觉神经性损伤检查早期评估DPN，指南同时推荐128 Hz音叉评估震动觉以及10g尼龙丝评估压力觉检测可用于基层医疗单位，以明确足溃疡和截肢风险。128 Hz音叉检查主要用于评价环层小体、触觉小体以及相关大神经纤维功能[33]。将音叉垂直置于被测部位，以适当力度敲击一下音叉柄末端，询问受检者是否能感觉到振动，要求受检者感觉振动消失时示意，记录其振动觉阈值。Singh等[34]研究表明,128 Hz音叉的灵敏度和特异性分别为53%和99%，研究同时指出音叉检查操作便捷、省时，可用于DPN的门诊筛查。虽然音叉检查是一种有效的筛查DPN的工具，但操作中往往存在可重复性差的问题，部分患者甚至感觉不到震动的开始，因而难以对DPN做出定量评估。而10 g尼龙丝检查因其简便、可重复性好等优点，目前在门诊筛查DPN中广泛使用[35]。Lavery等[36]研究表明,单丝测试是DPN筛选中最安全、最廉价的方法之一。该方法主要通过不同直径的尼龙丝垂直以一定压力作用于患者足部，从而判断患者的表皮压力觉。Shahram等[37]通过对DPN筛查中各单丝检测的准确性进行比较后发现，单丝检测DPN的灵敏度和特异性分别为38.5%～61.5%和73%～87.4%，且选取测试点数以3～4个为宜。2006年ADA在DPN指南[38]中指出，DPN患者每年至少选用一种筛查方法进行一次DPN检查，而同时使用两种检测方法可增加检出率。128Hz音叉联合10g尼龙丝检查操作简便易行、检测时间短、患者无任何痛苦且较单项检测具有更高的灵敏度和特异性，护理人员可通过对DPN的早期评估，及早发现足部溃疡和截肢的风险，从而给予患者针对性的护理措施[39]。

4.3 评分系统评估 DPN症状多为主观感觉，常规检查很难将其量化，故临床常采用多种量表对DPN患者存在的神经异常症状进行评估。目前，密歇根糖尿病神经病变评分(Michigan diabetic neuropathy score,MDNS)和多伦多临床评分系统(Toronto clinical scoring system,TCSS)在DPN流行病学筛查中应用较广泛且诊断价值较高[20]。MDNS是基于神经传导异常和神经学检查对DPN患者神经病变严重程度的有效评估，MDNS>6分表示异常，且分数越高，DPN症状越重[40]。TCSS评估分为神经症状、神经反射和感觉功能。孙敏等[41]对TCSS真实性研究发现，切点为5分时其灵敏度和特异度最高，分别为77.9%和91.2%，所对应的约登指数最大为0.691；可靠性研究发现TCSS与NCV有高度一致性(k=0.636)，因此该研究建议糖尿病专科护士将TCSS作为早期评估DPN的方法。陈明月等[42]将NCV作为DPN诊断金标准，计算MDNS、TCSS诊断DPN的灵敏度、特异度等后发现：MDNS、TCSS联合NCV的异常检出率分别为88.4%和86.8%，三者联合应用的异常检出率为 91.5%；MDNS、TCSS的灵敏度分别为 92.9%、77.6%，特异度分别为 51.6%、87.1%，准确度分别为82.9%、79.8%。由此可见，MDNS、TCSS与NCV联合使用可有效提高DPN的检出率且在一定程度上能够弥补NCV无法检查自主神经和无髓痛觉小纤维的不足。 5 小结

DPN是导致DM患者溃疡甚至截肢的首要原因，DPN的早期评估对于预防DPN相关患者和社会疾病负担至关重要[29]。而目前大部分的患者对于DPN的认识不足，缺乏早期评估的意识，护理管理者应建立长效机制，强化DPN相关危险因素的健康宣教，督促DPN早期患者控制高血糖。此外，必须早期评估DPN症状的严重程度，感觉神经性损伤评估和神经电生理评估可作为早期评估DPN的补充。尽管目前的评估工具明显改善了DPN的诊断，但仍需进行综合比较研究，以便选取更好的组合方式，从而提高早期评估的异常检出率。

参 考 文 献

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