国际医药卫生导报２０１７年第２３卷第２３期ＩＭＨＧＮ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１７，Ｖｏ１．２３ Ｎｏ．２３ ・病例报告・ 先兆子宫破裂成功救治１例 殷文静余凡 ５１００１０广东省妇幼保健院产科 通信作者：殷文静，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｗｊ￣ｃｈ＠１２６．ｃｏｒｎ ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１７．２３．０３８ 【关键词】 疤痕子宫；子宫破裂；剖宫产 Ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌ ｒｅｓｃｕｅ ｏｆ ｏｎｅ ｃａｓｅ ｆ ｏｔｈｒｅａｔｅｎｅｄ ｕｔｅｒｉｎｅ ｒｕｐｔｕｒｅ Ｙｉｎ Ｗｅｎｊｉｎｇ，Ｙｕ Ｆａｎ Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ＷｏｍｅｎａｎｄＣｈｉｌｄｒｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１００１４ Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：Ｙｉｎ Ｗｅｎｊｉｎｇ，Ｅ－ｍａｉｌ．＂ｙｗｊｆｃｈ＠１２６．ｃｏｍ １临床资料 ２讨论 患者，女，３７岁，因停经３７ 周，下腹痛４ ｈ人院， 末次月经（ＬＭＰ）：２０１６年０８月２７日，预产期（ＥＤＣ）： ２０１７年０６月０４日。孕１２ 周起在本院定期产检，现因下腹 病剖宫产一活婴。产科检查：腹部膨隆，扪及不规则宫缩， 在我国放开二胎的形势下，临床出现越来越多的疤 痕子宫妊娠及该类孕妇的经阴道试产，子宫破裂或者子宫不 全破裂的发生风险也随之增加。子宫破裂是极其严重的分娩 如何早期识别及处理子宫破裂，最低限度降低风险，是目前 产科界关注的焦点［４－５］ｏ子宫破裂的临床表现不一：孕妇常 现腹痛、腹胀，临床可见腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜 Ｉ－３］。 痛收入院。孕２产１，２００９年因胎儿宫内窘迫、妊娠期糖尿 期并发症，一旦发生对母婴结局的负面影响是灾难性的［宫高３３ ｃｍ，腹围１０５ ｅｍ，胎位头位，胎心率１４０次／ｍｉｎ。阴检： 宫口未开，胎膜未破，先露～３，宫颈评４分。入院后行ＩＩ级 产科超声检查：胎位头位，羊水指数９５ ｍｍ，胎盘位于子宫后 壁，厚３６ｍｍ。脐动脉血流：２．１６，胎心率：１３３次／ａｒｉｎ。估 刺激症状，或出现心率增快，甚至休克；子宫破裂也可表现 为疤痕子宫妊娠孕妇出现胎心率改变或胎心消失，询问病史 时，应该重视剧烈腹痛、随后腹痛消失的主诉；另外，疤痕 子宫患者如果出现腹型异常，子宫下段膨隆，特别是有耻骨 测胎儿体重约３ １８８ ｇ＋，－４６５ ｇ。孕妇子宫下段前壁肌层最薄 处厚约２．０ ｍｍ。入院后告知疤痕子宫经阴道试产相关风险， 患者及家属签字要求阴道试产。随后患者出现排尿困难，诉 下腹阵痛，立即查看患者，见腹形异常，腹部扪及规则强宫 晰，脐下三横指处可扪及一浅凹陷环，压痛（±），胎心 率１４５次／ｍｉｎ。阴检：宫口开全，胎膜未破，先露＋２。予导尿， 见清亮尿液流出，量５０ ｒＩｌＩ。胎监示：基线１４０次／ｍｉｎ，变异可， 上压痛、典型或不典型的病理缩腹环，要高度怀疑子宫破裂 的可能；出现上述症状患者，如果刚好有条件行超声检查， 诊断先兆子宫破裂、不全子宫破裂或子宫破裂１６－７］。 子宫破裂重在预防、早期发现和及时处理，这就要求我 缩，５０ ｓ／２—３ ｍｉｎ，下腹疤痕处压痛（±），子宫轮廓清 发现子宫下段前壁肌层变薄或者出现前壁肌层中断，基本可 们临床医师一方面通过围产保健及产程评估，严格掌握初次 剖宫产手术指征，积极降低首次剖宫产率，以及提高手术技 能，避免造成子宫下段肌层愈合不良；另一方面对疤痕子宫 妊娠的孕妇应加强围生期检查及产前指导，通过超声、核磁 见一减速，最低约５０次／ｍｉｎ，３ ｍｉｎ缓慢恢复。 根据患者病史、体征及辅助检查，诊断：（１）先兆子宫 破裂；（２）胎儿宫内窘迫；（３）孕２产１宫内妊娠３７ 周 单活胎临产；（４）糖尿病合并妊娠；（５）妊娠合并子宫疤 共振等手段，严密监控子宫疤痕变化和胎儿生长发育情况。 痕。需尽快剖宫产终止妊娠，予全麻下急行腹壁疤痕切除术 此外，在临床工作中，我们应该注意筛查出子宫破裂的高风 ＋二次剖宫产术＋盆腔粘连松解术，术中见盆腔粘连。子宫 下段形成菲薄，隐约可见胎发。取子宫下段横切口，徒手取 险孕妇，加强监控，及时发现先兆子宫破裂征象，避免子宫 破裂的漏诊，最大限度地保护母婴安全吲。 参考文献 【１］宋淑英．２５例子宫破裂的ｆ临床诊断与治疗［Ｊ］．中外医学研 究，２０１４，１２（１５）：１３２—１３４． ＤＯＩ：ＩＯ．１４０３３／ｊ．ｅｎｋｉ．ｃｆｍｒ．２０１４．１５．０６９． ［２】Ｒａｍｐｈａｌ ＳＲ，Ｍｏｏｄｌｅｙ Ｊ．Ａｎｔｅｐａｒｔｕｍ ｕｔｅｒｉｎｅ ｒｕｐｔｕｒｅ ｉｎ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｅｕｅｓａｒｅａｎ ｓｅｃｔｉｏｎｓ ｐｒｅｓｅｎｔｉｎｇ ａｓ ａｄｖａｎｃｅｄ ｅｘｔｒａｕｔｅｒｉｎｅ ｐｒｅｇｎａｎｃｉｅｓ：ｌｅｓｓｏｎｓ ｌｅａｍｔ［Ｊ１． 胎，娩出一活婴，阿氏评分为５～９～１０分，经新生儿科医 师处理后，转人新生儿科监护。羊水色清，量约８００ ｍｌ；胎 盘、胎膜自娩。子宫肌层注射缩宫素２Ｏ单位，子宫缩复欠佳， 予按摩子宫、热盐水敷子宫、静滴缩宫素促宫缩等治疗，子 宫缩复好。术中出血１ ４００ ｍｌ，输同型红细胞４单位，新鲜 冰冻血浆４００ ｍｌ，术后血压平稳，抢救成功。 ３７６９ 罔际医药卫生导报２０１７年第２３卷第２３期ＩＭＨＧＮ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１７，Ｖ０１．２３ Ｎ０．２３ Ｅｕｒ Ｊ Ｏｂｓｌｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ Ｒｅｐｌｏｄ Ｂｉｏｌ，２００９，１４３（１）：３—８． ［７］Ａｌｌｏｒｎｕｖｏｒ ＧＦ，Ｘｕｅ Ｍ，Ｚｈｕ Ｘ，ｅｌ ａ１．Ｔｈｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ，ａｅｔｉｏｈ）ｇｙ，ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ０ｆ ｐｒｅｖｉｏｕｓ ｅａｅｓａｒｅａｎ ｓ ａｒ ｄｅｆｌｅｃｔｓ［Ｊ｝．Ｊ ０ｈ ｃ１ Ｇｙｎａｅｃｏｌ，２０１３ ３３（８）：７５９—７６３． ＤＯｈ１０．３１０９／０１４４３６１５．２０ｌ３．８ｌ６６６３ＤＯＩ：１０．１０ｔ６／ｊ．ｅｊｏｇｒｈ．２００８．１ １．００５ ｆ３】彭琼芳．催产素应用不当造成子宫破裂１６例分析『Ｊ１＿中外女性健康 （下半月），２０１４ｆ１１：６３． ｆ４】唐英妊娠晚期疤痕子宫破裂临床探讨ＩＪ１．深圳中西医结合杂 ｆ８ 朱振萍，向思阳，王琳．瘢痕子宫再次妊娠严重并发症的危险 Ｉ８１素及 预防『Ｊ１＿浙江Ｉ临床医学，２０１３，Ｉ５（１）：１０２—１０３． 志 ２０１５，２５ｆ１６）：１０６—１０７． ＤＯＩ：ＩＯ．１６４５ｓ／ｊ．ｃｎｋｉ １００７—０８９３．２０１５．１６ ０５５． 【５］张为远．中罔剖宫产现状与思考ｌＪＪ＿实用妇产科杂志，２０１１，２７（３）：１６１—１６３． ＤＯｈ １ ０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ．１ ００３—６９４６．２０１ １．０３．００ １． 【６１孪学和，郭曼华，金博弘，等 Ｂ超检查妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对 冉次剖宫产的意义ｌＪＩ．实用妇产科杂志，２００８，２４（９）：５６８—５６９． ＤＯｈ ｌ０．３９６９／ｊ ｉｓｓｎ １００３—６９４６．２００８．０９ ０２０． （收稿Ｆ１期：２０１７－０８—０７） （责任校对：李晶） 特发性肥厚性硬脑膜炎诊治１例 曾昭龙杨慧 ５１０５１５广州，广东三九脑科医院神经内科 通信作者：曾昭龙，Ｅ～ｍａｉｌ：ｚｚｌｏｎｇ１６８ ｓｏｈｕ．ＣＯｒｎ Ｄ（）Ｉ：１０．３７６０ｈ ａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－１２４５．２０１７．２３．０３９ 【关键词】 肥厚性硬脑膜炎；头痛；ＭＲＩ Ｏｎｅ ｃａｓｅ ｏｆ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃ ｐａｃｈｙｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ Ｚｅｎｇ Ｚｈａｏｌｏｎｇ， ｎｇ Ｈｕｉ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ９９９ Ｂｒａｉｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５１０５１５，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｎ＇ｅ，ｗｏｎｄｉｎｇａｔｔｔｈＯｌ ．‘ＺｅｎｇＺｈａｏｌｏｎｇ，Ｅ－ｍａｉｌ．’ｚｚｌｏｎｇ１６８＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ １ 病例摘要 白０．５２ ｇ／Ｌ，脑脊液常规示蛋白定性（潘氏试验）土，闩细 胞计数（ＷＢＣ）１５×１０。／Ｌ，淋巴细胞８４％。 大常规、肝肾 功能均正常。诊断为：特发性肥厚性硬脑膜炎。给予甲基强 患者，袁ＸＸ，女，３７岁，广东汕头人，因“头痛３月 余”于２０１５年１】月１９日人住本院。患者缘于２０１５年８月 ｊ：旬无明显诱因 现头痛，为整个头顶部及双颞部，多为胀 的松龙１ ０００ ｍｇ，静脉滴注，连续３ ｄ，冲击治疗当天晚上头 痛明显减轻，不需要服止痛药，３ ｄ后头痛基本消失；继续给 予甲基强的松龙５００ｍｇ，３ ｄ后改为甲基强的松龙４０ｍｇ口服， 痛，偶有钝痛感，头痛呈持续性，时轻时重，常影响睡眠， 天气变化及情绪改变时明显，平躺休息可加重，无畏光畏 声、视物模糊、眼球胀痛、头晕、恶心呕吐，无发热、胸闷、 每周减８ ｍｇ，２０１５年１２月２日复查头颅ＭＲＩ＋增强示大脑 镰后部及双侧小脑幕及后枕部硬脑膜仍增厚强化，程度较前 明显减轻（见图２）。复查脑脊液常规示白细胞计数（ＷＢＣ） ２×１０６／Ｌ，气促、四肢乏力，大小便正常。曾在某三甲医院就诊，查头 ＭＲＩ＋半球ＭＲＡ、脑电图均未见明显异常，每日需服用止痛 药物缓解疼痛，初时每次１片，每日２次可基本缓解疼痛， 之后需加大剂量，每日多时达４～６片。后经人介绍前来本院 就诊，门诊行头颅ＭＲＩ＋增强＋ＭＲＡ检查示：（１）大脑镰后部 及双ｆｌｌｐｂ Ｊ］￣幕及后枕部硬脑膜明显异常增厚强化，考虑炎性 淋巴细胞３８％，单核细胞５６％，脑脊液生化正常， 考虑患者头痛症状消失，无其他不适主诉，遂予 院，同时 嘱患者注意加强身体锻炼，防止感冒及肠胃炎等。 院后继 续按计划服用甲基强的松龙至停药。２０１５年３月１日复查头 病变（肥厚性硬脑膜炎可能），请结合临床；（２）脑白质少许 脱髓鞘灶；（３）右侧大脑前动脉Ａ１段显影纤细（见图１）。遂 颅ＭＲＩ＋增强示原大脑镰后部及双侧小脑幕及后枕部硬脑膜 稍增厚强化情况现已基本消失（见图３）。随访至今未复发。 ２讨论 以“肥厚性硬脑膜炎”收入住院。患者起病来精神、食欲可， 大小便正常，体重无明显变化。查体：血压：１１５／７７ ｍｍＨｇ （１ ｍｍＨｇ＝１３３ Ｐａ），意识清楚，讲话流利，心肺腹部检查 肥厚性硬膜炎（ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃ ｐａｃｈｙｍｅｎｉｎｇｔｉｔｉｓ，ＨＰ）是以硬 脑膜和（或）硬脊膜局限性或弥漫性增厚为特征的慢性炎性 纤维增生性疾病，为临床少见疾病，可发生于任何年龄，但 以４ｏ岁以后多见…。通常影响到小脑幕、大脑镰和颅底。根 据有无原发病可将ＨＰ分为特发性肥厚性硬膜炎ｆ ＩＨＰ）和继 未见异常，双侧瞳孑Ｌ等大等圆，约２．５ ｉｉｌｍ，对光反射灵敏， 无眼震，四肢肌力５级，肌张力正常，颈软，克氏征、布氏 征阴性，双侧病理征阴性。人院后查脑脊液生化示脑脊液蛋 ３７７０
