咨询协议

为了保证咨询效果，本着对双方负责，经双方充分沟通，达成以下协议：

1、 关于保密：咨询师严格遵守心理咨询行业的保密原则，未经来访者允许，不得泄密个人资料和咨询内容（特殊情况除外），如有违约，咨询师承担一切由此引发的后果。 2、 关于咨询时间及费用; 1) 每周一次，（特殊情况也可以一周两次）具体时间双方协商，每次咨询60分钟，其中内容整理10分钟。

2) 经双方协商，第一周期为 次，每次二百元，合计 元。 （也可以在每次咨询前付费）

3) 因故更改时间需提前12小时通知对方，由于来访者迟到，时间不顺延，迟到30分钟，取消本次咨询，费用正常收取；咨询师迟到，相应顺延时间，迟到30分钟，本次咨询不收取费用。

3、 关于效果：

1） 咨询师是协助来访者心理成长的，咨询效果更多的取决于来访者，来访者需积极主动自我探索，家庭需积极配合，营造宽松和谐的氛围。

2） 咨询师根据咨询需要，会布置适当的家庭作业，一旦双方共同商定，来访者需在约定的时间内完成，以确保咨询效果。

3） 咨询师需提供专业的心理咨询服务，接受定期督导。 4、 关于咨询终止：

1）来访者不满意咨询师的咨询方法及其他原因的，有权提出终止咨询，费用按实际咨询次数收取。

2）咨询师因为来访者不配合正常咨询或者不能按时完成作业的（特殊情况除外），有权终止咨询，收取的周期费用不退。

3）咨询师认为没有能力帮助来访者的，在征得同意后，终止或者转介，费用按实际次数收取。

5、关于安全：咨询时间之外，来访者需对自己的生命负责，如遇特殊情况需征得咨询师的同意方可实施。 具体咨询时间： 未尽事宜双方协商 本协议一式两份

咨询师： 电话： 来访者： 电话： 监护人： 电话： 住址：

年 月 日

咨询时间记录：

第一次： 第二次： 第三次： 第四次： 第五次： 第六次： 第七次： 第八次： 第九次： 第十次： 第十一次： 第十二次： 第十三次： 第十四次： 第十五次：