受理编号: 药品经营质量管理规范认证申请书
（药品零售企业）
□药品零售单体门店 □药品零售连锁门店
申请企业： (公章）
所 在 地： 市/地区
年 月 日 填报日期： 受理日期： 年 月 日
企业基本信息表
填报企业： （盖章）
企业名称 经营地址 仓库地址 经营方式 经营许可证号 经营范围 全员总人数 执业药师数 企业负责人 上年度销售额(万元） 药学技术人员数 企业负责人手机 经济性质 开办日期
联系人 办公电话 填写要求： 联系人手机 传真电话 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况。 2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。 3、连锁门店的，执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况；非连锁门店的,药品质量管理情况。 4、其它 5、自查结论
企业基本情况填报企业： （盖章） 姓 名
企业人员情况一览表
学 历 所学专业 技术职称（或执业资格） - 1 -
职 务 备注
注:1、职务一栏应有法定代表人或企业负责人、质量负责人、质量管理员、验收员、营业员、处方审核员、调配员；有中药饮片范围的应有中药饮片调剂员；有仓库的应有养护员和保管员。
2、如岗位人员有两位以上的，另起行填写.
3、一人兼任个职务的，应在职务一栏全部填上。
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企业营业场所、仓储设施设备情况表
填报企业： （盖章)
面积 营业场所 是否设置药品仓有□ 无□ 库 仓库总面积 药品储存仓库 （无药品仓库的，不需填写 ） 中药饮片库面积 有效监测和温湿度的设备 连锁门店与总部、配送中心之间是否实现计算机实时连接 是□ 否□ 非连锁门店□ 冰柜容积 冷柜容积 阴凉库面积 常温库面积 特殊管理药品和国家有专门管理 要求的药品库面积 其它设施、设备 填写说明：1。根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”.
2．表中所有面积(除冷柜外）均为建筑面积,单位为平方米。
特殊管理药品有关情况表
填报企业： （盖章）
药品名称 - 3 -
上年度销售额 管理人员 是否设立专账、双人验收、双人复核 是否设立专柜，并双人双锁 仓库专库是否装有监控摄像系统 仓库专库是否装有报警系统并与当地是□ 否□ 无药品仓库□ 是□ 否□ 无药品仓库□ 是□ 否□ 是□ 否□ 报警系统对接 备注:1、“药品名称”栏填写企业所经营的品种目录。 2、“管理人员”栏，需具体填写人员的岗位名称及姓名。
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GSP认证申报资料审查表
填报企业: （盖章）
审 查 项 目 审查项目按办事指南申请资料目录填写 审查结论 审查意见 审 查 结 果 审查人： 注：本表由企业所在地初审部门填写。 审查日期： - 5 -
审查项目 有无因违法经营已被立案调查，尚未结案的情况（有的请详细说明） 有无药品监督管理部门已经作出行政处罚决定， 尚未履行处罚的情况(有的请详细说明） 企业申请认证前连续6个月或1年内累计9个月是否有经营药品 连锁门店执行连锁企业统一质量管理的说明及审查结果 审查结果 审 查 意 见 经办人(签字）： (公章) 经办日期: 盖章日期：
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