附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称： 填表时间： |姓 名 性别 家庭成员数 出生年月 民族学 生就读年级 个人 基本学生居民身份证号码情况 孤 儿 □是 □否 ~ 入学前户口 □城镇□农村 联系电话 &单 亲 □是 □否 英烈子女 邮政编码 □是 □否家庭住址 姓名 学 生家 庭成员 情况 \\ 与学生关系 年龄 [ 工作（学习）单位 ) 月收入（元） 健康状况 影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认） ) 家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。家学生家经办人签字： 学签生章 本 人 ~
长或监护人 庭所在 地乡镇年 月 日 或街道单位名称： 民政部（加盖公章） 门 年 月 日
