学生姓名 个 专 业 人 家庭住址 及 家 庭 家 基 庭 本 成 情 员 况 姓 名 家庭总人口 年人均收入 与本人关系 收入来源 家庭户口 性 别 出生年月 年纪班级 联系方式 工作或学习单位 月收入 城市□ 农村□ 民 族 毕业时间 联系电话 家庭困难情况及 原因 村村委会（居乡委会）意见 县二级 贫困证乡镇（街道）明 民政部门 意见 年 月 日 签 章 年 月 日
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