利用血透超滤液代替血液生化检测评价透析效果的综述

：ｆｃｔｏＮ２ｏｏｚ￣—８卷第２期　・１１７　利用血透超滤液代替血液生化检测　评价透析效果的综述　罗春娥（综述）　张锦龙（审棱）　ｌ　【摘要】血液连析是治疗厚毒噩的一种重要手段。但连析中反复抽取血液进行ｉｆ＿／ｔＮ－剥评价透析效　果，一方面造成医源性的血液浪费．加重惠者贫血，另一方面易造成血液污染　能否利用血透超滤液代替　血液进行生化捡剥，评许透析娃果ｔ以避免血液浪费和血液污染。笔者通过查阅近年有关资料，叶透析膜　与血液和超滤液生化指标的相关性作一踪违。　【关键词】血洼透析中图分类号：Ｒ４７３．５　超滤洼　生化捡刹　效果评价　文章编号：１００９　９６８９（２００２）０２一ｏ１１７　０２　文献标识码：Ａ　血液透析可显著改善尿毒症息者的症状．挽救患者的生　命。而如何提高透析质量和对透析效果进行科学的评价，是　２透析膜的圣；：敞对流特性　溶质在溶液中可形成均匀的溶液。如尿素在水中可形　成均匀的尿素溶液，其中尿素为溶质，水是溶剂。溶质在溶　剂中均匀扩散的现象称弥散，透析是借助透析膜（半透膜）　进行弥散　透析膜上有许多微孔，血液和透析液分别在膜　两侧ｔ由于膜两侧存在旅度群度差，通过弥散作用达到两侧　溶液浓度梯度的平衡　血藏透析就是根据遮一平衡原理，　将患者血液和透析液同时　相反方向引＾透析器内，分别　流经透析膜两侧ｔ两侧的溶质和水在浓度和压力梯崖的作　用下做跨膜运动，使血液中积累的尿索、肌酐、尿酸等有毒　物及过多的电解质被交换到透析蘸中，从而达到清除体内　代谢废物，纠正水电解质和酸碱失调的治疗　。张建国　等－　认为，在透析器内滞留的透析液与血液在交换３分钟　后ｔ除Ｃａ　外，Ｃｒ、ＢＵＮ、Ｋ一、Ｎａ一、ｃＬ一、Ｍｇ　、Ｐ　的含量与　血液基本相符，完全可　代替血液标本进行测定。扬小燕　透析工作者十分关注的一个课题。查阅近年来有关文献，透　析质量及效果评价均系采用抽取患者血液来进行生化检测．　通过计算患者体内中小分子毒性物质被清除进行评价，而利　用血透超滤液代替血液进行生化检测评价透析效果的报道甚　少。本文就透析膜与血液和超滤液生化指标的相关性综述　如下。　１透析膜的结构特性　１９世纪苏格兰化学家Ｔｈｏｍａｓ和Ｇｒａｈａｍ用涂上鸡蛋清　的羊皮纸作为半透膜ｔ装，＾晶体和胶体溶液并放＾水中，结果　晶体物质透过羊皮纸嚣散到水中，Ｇｒａｈａｍ把这种现象称为透　析ｔ这种经过处理的羊皮纸是科学史上最初的透析膜　随着　分子化学的进展．透析膜从原始的羊皮纸埭上鸡蛋清发展到　天然高分子膜（　纤维素膜为主）和高分子台成膜。为了避免　膜材料直接与血液接触，改善生物相容性，通常在膜的表面导　＾亲水基或疏水基，制作成临床所需的普通透析膜和高通透　性透析膜　一般而言，普通透析膜亲水性高．接触水后膜急剧　膨胀，且其具有很高的物质通透性，对中小分子物质具有较高　的弥散作用。台成膜亲水性较低，有较好牯附性，常　于高通　透性透析膜　由于其亲水基的不同，半透膜浸Ａ水中，终端基　团离解为离子．即在膜的表面产生正电荷或负电荷　，在膜的　两面Ⅲ＿ｊ有对称或非对称性的结构，如聚砜膜（ＰＳ）为非对称性　结构，在血液接触的内面形成很薄的致密层，外侧则为多于Ｌ性　支持层．具有非常高的滤过速度，溶质的滤过性能也很强，从　肌酐到岛Ｍ都有较高的筛选系数　聚酰胺膜（ＰＡ）内部表面　有致密层和具有不同孔层的非对称性三层构造．致密层孔半　等　在血液透析中利用超搪液测定Ｃｒ、ＢＵＮ、Ｋ　、Ｎａ　、　ＣＬ一含量，结果显示，超滤液中的　上物质基本反映血中浓　度　姜埃利等　利用房室摸型理论对动物锚作尿毒症模　型，对尿毒症血液透析治疗中溶质在体液，即细胞内一组织　间液一血液之间的传质过程进行研究，结果表明，血液透析　能使溶质在血液中迅速下降　而细胞内的溶质下降缓慢　且　溶质下降的幅度与溶质的分子量成正比，尿索氮下降的幅　度明显快于肌酐。　３透析膜的生物相窖性　自６０年代始，铜仿膜用于血液透析后发现．膜与血液接　触后导致大量补体迅速激活　自细胞减少和细胞因子释放等　不良反应【Ｂ　。由此提出了。生物不相容性膜”概念　８Ｏ年代　人工合成膜，聚砜膜（ＰＳ）　聚丙烯睛膜（ＰＡＮ／ＡＮ６９）、聚酰膜　（ＰＡ）、聚甲基丙烯酸甲酯膜（ＰＭＭＡ）问世后．发现这些膜的　径为５０￣５５　Ａ　］。透析膜的结构与人体肾小球滤过膜极其　相似。肾小球滤过膜分三层结构，备层膜的孔径不同，内皮层　约７００Ａ．基底膜约７５～ｉ００Ａ，带负电荷，足细胞层孔径呈长　方形，约４０×１００Ａ　在正常情况下，分子量小于４万的物质　能顺利通过肾小球三层膜　］。　作者单位：广西医科大学第四附属医院　邮　编５４５００５　收藕日期２００１一Ｏ８　ｃ８　补体激活程度和细胞因子激活程度很轻，被祝为生物相容性　膜。有＾用透析膜对急慢性肾衰患者预后的影响进行前脖性　研究，结果发现，危重型的急性肾衰患者存活率及肾功能恢复　率在使用生物相容性膜透析组明显高于使用生物不相容性膜　组＿５］。慢性肾衰长期维持血透患者使用生物不相容性膜，暂　时性血液动力学的稳定和感染率、透析相关性淀粉样变性的　维普资讯 http://www.cqvip.com

ｌｌ８　发生率明显升高”　。提示选用生物相窨性膜进行血液透析　可减少透析并发症的发生　４透析膜的吸附特性　以往的透析，主要的清除对象是尿素、肌酐等小分子物　质．其膜的孔半径约２Ｏ　Ａ．清除的分子量在３　０００以下的物　质。ｌ　３７１年有＾提出中分子物质的存在．引起末梢冲经障碍　等症状的屎毒症．进而划明了｛乏ｊ｝ＩＩ透析患者的透析性啶粉样　变的原因与低分子量　Ｍ有关，固而开发了能清除低舟于　量蛋白（前白蛋白的分子量５Ｓ，３００以下）的透析膜进行透析。　如ＰＭＭＡ膜．膜孔半径．ｔ０～ｓＯ　Ａ．其主要通过吸附提高清除　率是向膜面导＾疏承基和增大暇附面积来完成的。侯凡　凡－．。。认为．运析相关性淀粉样变是长期透析患者常见而严重　的并发症，这类淀粉样沉积物中的主要成分是岛Ｍ．它可引起　“腕管综台征　、“侵蚀性或破坏性骨关节病”及“囊性骨损害”．　冀德华－　研究发现．ＰＡＮ／ＡＮ　６９膜透析能防止透析相关性淀　粉样变．这种膜清除＆Ｍ量很大．每次可达４ｏｏ～５００ｍｇ，而铜　竹膜不能清除　Ｍ。北京医科大学第一医院透析中０左力　王梅ｃ）　用高效聚砜膜透析器Ｆ　分别进行血液透析滤过和血　液滤过．有同样清除隧Ｍ效果　用ＰＭＭＡ膜透折器行常规　血液透析，也有清除　Ｍ作用　研究表明ＰＭＭＡ膜的吸附　作用以透析第ｌ　ｈ为主，透析开始后０　５　ｈ超滤液中开始出现　３：Ｍ　井逐渐增多。因此．透析中选　理想的透折膜能达到　理想的透析效果。　５透析中的血液丢失　血液透析可显著改善屎毒症患者的症状　但不能纠正贫　血　因此．贫血是其典型的临床表现　沈清瑞等　在透析对　贫血的影响中认为，透析结束回血后．残留在透析器和管道中　的血液．每次约４～５Ｏ　ｍ１．平均２０　ｍ１．每年可丢失２　０００　ｍｌ血　液；丢失在穿刺部位棉球上的血估计有ｌ　０００　ｍｌ；由于抗凝的肝　素用量不足．凝固在透析器或因透析膜破裂可丢失血１００～　１５０　ｍｌ；常规实验室检查采血标本每年约失血ｌ　６００　ｍｉ　王质　Ｎｔ　在透析患者的实验室检查中阐述　慢性肾衰患者由于代　谢紊乱和肾ｌ外排泄功能障碍．可发生多种生化异常以及由此　导致的并发症．血液透析可部分纠正这种异常．但透析本身可　以影响体内的电解质变化，所以透析患者应做常规或临时性　实验室检查　以判断透析效果。常规为每月一次血液生化．临　时即根据临床需要进行。如按规范的透析清除率测定，应每　次透析前后分别在透析器的＾口和出口抽取血标本测定血中　中小分子物质含量，计算透析的清除率．评价该次透析效果。　这样每次透析要抽血　次．若按每次ｊｍｌ计　一敬透析抽血　２０ｍ１，每周透析２次，抽血４０　，每月按４局计，透析８次，抽　血１６０　ｍｌ，年透折９６次，抽血ｌ　９２０　ｍｌ，这对一个肾性贫血的患　者来说是无法接受的，为了改善贫血，提高生活质量，许多患者　不惜花费昂贵费用使用促红细胞生成素来纠正贫血，而用　起　促红细胞生成素者，只有靠输血来暂时缓解因贫血所致的各种　并发症，这样贫血虽然得到短暂缓解，但输血却增加了患者的　血源性疾病的感染　杜兰屏等。　。对蚯例维持眭血液透析患　Ｍｏｄｅｒｎ　Ｎｕ［ｓｉ￣ｊ．２００２．Ｖｏｌ　８　Ｎｏ　２　者进行庚型肝炎病毒（ＨＧＶ）检测．结果发现．在４５例中ＨＧＶ　阳性ｌ４倒，占３１．１　其中６例有输血史，占４２　８　；乙型肝炎　病毒（ＨＢＶ）阳性者ｌｊ例．占３３．３　；抗一ＨＣＶ阳性者２０倒，占　４４．４　；汪年松等ｌＩ　对６２例血透患者进行乙型、丙型肝炎　（ＨＢＶ、ＨＣＶ）感染分析发现、６２例血适患者中．ＨＣＶ感染靠　志　的阳性率为５９．７　．Ｈ／￣ｓａｇ阳性５铆占ｓ．１　由此町　见．血透息肯是血源性传播疾病的高危＾群。因此．为了城少　血液的丢失．ｉ临床上的许多研究都被迫宴行体外实验。我们　肾对２０００年１月～２００１年６月２ｊ倒维持血液透析浩疗的患　者进行了统计．２ｊ例患者共计输血２ｌ　６００　ｍ【．平均８５，ｉ　ｍ】　可见．这样的失血是很严重的．如果能用血透超滤液代替皿液　进行检测．则可避免因实验室检查而导致贫血加重，碱少输血　传染病。　综上所述．既往对透析质量及对透析效果评价．均以抽取　患者血液米进行生化检测，这样既浪费血液而加重患者贫血，　卫容易造成血源性污染，能否利用血适趣滤波代替血液进行　生化检铡，这是临床护理需要研究解决的课题　参考文献　［１］王质刚血液净化学［Ｍ：．北京：北京科学技术｝　版社ｔ１９９２：１６　［２３（日）佐中孜．社叶隆编集．透析疗法　最新透析疗法一专家眸艇　：Ｍ］北京：军事医学科学出版社．２０００：ｓｓ　［叼　叶任高．现代肾脏病学　Ｍｊ＿广东：广东科技　Ｊ氍牡　１９８　６　４　［幻沈清瑞．叶任高，余学清．血液净化与肾穆植［Ｍ］北京　＾民卫　生Ｈ｛版社ｔ１９９９　１３～１４　［５］磋建国，束琮．叶有新，等利用血液透析棱代替血棱进行生化删　定口］中华器官移植杂志．１§９２．１３（１）：４３　４４　：６：杨小燕．邵海燕．袁伟矗，等血辛匣透析中利用超滤液监洲血液生　化指标＿ｊ］．第二军医大学学报　ｊ９９３，１４（ｓ）：　６ｓ－４６９　［７］姜埃利　齐卫　强风宝　等．血液透析中分子清除分数与透析克丹　性的理论和临床研究口］．中华肾脏房杂志．１９９６ｔ１２（１）：２５－９７　［８］Ｈａｋｉｍ　ＲＡ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　５ｍｐｌｉｅａｄｏｎｓ　ｏｆ　ｂｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ　ｂｌｏｃｏｍｐａｄｂｉＥ－　ｔｙＵ］Ｋｉｄｎｅｙ　Ｉｎｔ　１９９３　４４　４８４　［叼Ｓｅｈｉｆｆｌ　Ｈ｝Ｌａｎｇ　ＳＭ　ｋｏｎｉｇ　Ａ　ｅｔ　ａ１．Ｂｉｏｃｏｍｐａｔ￣ｂｉｅ　ｍｅｍｂｒａｎｅｓ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｎａｌ　ｆａｉ［ｕｒｅ　Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ￣ｓｅｃｏｎｔ　ｒｏｉｌｅｄ　ｓｔｕ【ｌｙ：Ｊ：．Ｌａｎ－　ｃｏｔ．１９９４．３４４：５７０　１ｏ］龚德华．透析膜的吸附特性［Ｊ］．肾脏病与透析肾穆植杂志．　１９　７．６（３）：２７２—２７５　：ｉ１３侯凡凡．张训．透析相关性淀粉样病变发病机理的进展［Ｊ２．中　华肾脏病杂志一１９９６　１２（５）　３１１　３ｉ３　［１２］左力，王梅血液滤过的某些应用和研究现状：Ｊ　．肾脏病与透　析移植杂志．ｉ９９７　６（５）：４７７－４８０　［１３］沈清瑞　叶任高血渍净化与肾穆植［Ｍ］．北京：人昆卫生出版　社．２０００：１２１　［１４］王质刚血被净化学［Ｍ］北京：科学拄术Ｈ｛版社一１９９２：１０４　［Ｊ　９３壮兰屏瑚『巾担，胨同扮，等．血渣透析患者中庚型肝炎感絷的　初步观察［Ｊ］．中华哥难病杂志，１９９８，１４／５）：３２５　３２８　：】５］汪年樵，竺艳娟．唐令诠，等维持性血液透析患者感染已型和　丙型肝盎的分析［Ｊ］巾华肾脏病杂志・１９９８—１４（６）：３７６－３７９