检验申请书
编号：
湖北特种设备检验检测研究院：
按照《中华人民共和国特种设备安全法》及相关法规要求，特向你单位报检：
□锅炉 台 □压力容器 台 □压力管道 米 设备种类□电梯 台 □起重机械 台 □大型游乐设施 台 及数量 □客运索道 条 □场 (厂)内专用机动车辆 台 报检类别 □制造监督检验 □1制造许可证 （或许可受理书） □安装□改造□修理 监督检验 □1告知书 □2安装改造维修许可证 (或许可受理书） □定期（首检）检验 □1上次检验报告结论页复印件（首检除外） □2自检报告结论页复印件（电梯） □3整改报告及相应见证材料（对已出具定检不合格报告整改后再次申请者） 报检资料 报检设备一览表（本表填写不完可另附页） 序号 设备名称 设备型号 产品编号 设备注册代码 使用登记证 上次检验合格有效期 备注（电梯注明有无机房） 本单位承诺按照一次性告知书及相关安全技术规范要求，在检验人员到达现场前做好检验前的各项准备工作，保障现场条件符合检验工作要求。凡未按上述要求申请报检所造成的相应后果由本单位自行承担。 报检单位 使用单位组织机构代码或信用代码 取报告 方式 （公章） 报检人员 联系电话 □ 到申请受理窗口自取□ 邮寄送达 报检单位地址： 收件人： 电话： 使用单位地址： 收件人： 电话： （此表为检验申请书推荐格式，一式两份，报检单位和检验机构各存档一份）
