腰痛(腰椎间盘突出症)
中医诊疗方案
2018年版
腰痛（腰椎间盘突出）
中医诊疗方案
一、概述
腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
中医病名：腰痛
西医病名：腰椎间盘突出症 二、诊断 （一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）
（1）急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。
（2）明显腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。
（3）本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。
（4）要排除风湿、类风湿、泌尿系统疾病及妇科疾病等引起的腰痛。
2、西医诊断要点：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《外科学》（主编，中国中医药出版社，2007年）
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（1）腰椎间盘突出症常见于20-50岁患者，男女之比4：1，多数因不同程度腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
（2）主要症状：腰痛和坐骨神经放射痛。腰腿疼痛可因咳嗽、打喷嚏、用力拍便等腹腔内压增高时加剧，步行、弯腰、伸膝起坐等牵拉神经根的动作也使疼痛加剧，腰前屈活动受限，屈髋屈膝、卧床休息可使疼痛减轻。重者卧床不起，翻身极感困难。病程长者，其下肢放射痛部位感觉麻木、冷感、无力。型突出造成马尾神经压迫症状为会阴部麻木、刺痛、二便功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。少数病例的起始症状是腿痛，而腰痛不甚明显。
（3）主要体征： 1）腰部畸形。 2）常发于青壮年。
3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
4）脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6）X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
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（二）鉴别诊断
腰3横突综合症：多见于青壮年，瘦高体型者居多，慢性劳损为该病的主要外因，多有轻重不等的外伤史，主要表现为腰、臀部疼痛，可为一侧或双侧同时发生，症状重者可沿大腿后侧至膝关节以上的放射性痛，极少数可放射至小腿外侧，甚至波及内收肌及下腹部，但增加腹压（如咳嗽、打喷嚏）时一般不引起下肢串痛，无间歇性跛行。查体：L3横突有明显压痛，甚至有硬性痛结，行神经组织、局部松解治疗有效，行腰椎CT或MRI可无异常，故可鉴别。
腰椎管狭窄症：可有慢性腰痛，以及一侧或双侧根性疼痛，站立行走时可加重，屈膝卧位时可以缓解，骑自行车时不痛，有典型的间歇性跛行，步行几十米或数百米后出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但下蹲或休息可继续行走，腰椎CT或MRI可见明显的要椎管狭窄。
腰椎滑脱症：本病多有慢性腰痛史，发病缓慢，早期症状多为腰不酸胀、沉重、乏力感，同一姿势不能持久，负重时疼痛可加重，严重者可出现神经根受损症状，如下肢麻木、根性疼痛、感觉异常，如发凉、易冷刺痛等。部分病人可出现间歇性跛行症状，以及大小便失禁等。查体：腰椎滑脱部位棘间可触及明显的凹陷，呈阶梯样，局部压痛等。X线椎体移位，椎弓根峡部裂等。
腰椎结核：多有全身结核中毒症状，如低热、乏力、盗汗、食欲减退等，伴有较长期的腰部钝痛，多呈持续性疼痛，并有一侧或两侧的下肢神经分布区的疼痛。查体：腰部强直、活动障碍，逐渐出现脊
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柱后凸畸形，髂凹部、腰三角处能扪及寒性脓肿。化验检查：血沉增快；X线可见椎体相邻缘破坏，椎间隙变窄，腰大肌影增宽或边缘不清；结核菌素试验阳性，抗结核药物治疗有效。MRI检查有助于诊断。
（三）疾病分期与病理分型 疾病分期
1、急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2、缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。 3、康复期：腰腿痛症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
西医病理分型
1、单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱侧弯，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压涌，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向椎管一侧突出。
2、双侧椎间盘突出：下腰痛，伴双侧下肢放射痛，腰生理前凸减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘肉左右突出，并可见游离块。
3、型椎间盘突出：除出现腰腿痛的症状外，还可出现会阴部麻木和大小便功能障碍等马尾神经压迫症。CT检查：椎间盘向正中方向突出。
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4、上下型椎间盘突出：大部分患者仅有腰痛症状，X光检查病变椎间盘可见Schmori结节。
（四）中医症候诊断
1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。
2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热证：腰部疼痛，痛处重着伴有热感，或见肢节红肿，暑湿阴雨天气症状加重，口渴不欲饮，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
三、治疗方案 （一）针灸疗法
（1）传统针灸疗法：主要选取督脉穴、足太阳经穴、腰夹脊穴、足少阳经穴。
主穴：腰阳关、肾俞、命门、委中、环跳、后溪、腰部夹脊。
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配穴：劳损血瘀加膈俞、次髎、三阴交、血海，肝肾亏虚加肝俞、肾俞、复溜、志室、太溪，痰湿加丰隆、足三里，寒湿加腰俞，可辅以电针治疗，选取腰部夹脊穴2-3组。急性期以每日针2次，以泻法为主；缓解期及康复期可每日1次或隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四诊辨证取穴。
特色疗法：环跳配委中，单刺法。操作要求，环跳穴进针后要求针感可以放射到足部，方能达到治疗效果，委中穴进针后要求肌肉收缩3次为佳。
（2）平衡针治疗选腰痛穴、臀痛穴。
（3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、艾灸治疗仪等。 （二）手法治疗
1、松解手法，包括点法、压法、滾法、推法、掌揉法、拍法、等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。选穴主要取腰夹脊、肾俞、委中、环跳、阿是穴，劳损血瘀加膈俞、次髎、三阴交，肝肾亏虚加肝俞、肾俞、命门、志室、太溪、痰湿加丰隆、足三里，寒湿加腰俞穴、腰阳关。急性期以每日1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次。
2、整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根
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据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。我科采用主要是斜扳腰椎复位法。
斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3°～5°，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。
3、手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用或慎用手法： （1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；
（2）体质较弱，或者孕妇等；
（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；
（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。
（三）牵引疗法
电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/5—1/4左右，每天一次，每次10～-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
其他牵引：三维多功能牵引床牵引等。
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（四）物理治疗
红外线照射、电磁疗法，骨质疏松治疗、超声脉冲治疗仪、骨质增生治疗仪、电脑中频治疗仪、远红外按摩理疗床、磁振热治疗仪、等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
（五）运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：
1、仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90°，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复10—20次。
2、“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；①两腿交替向后做过伸动作②两腿同时做过伸动作③两腿不动，上身躯体向后背伸④上身与两腿同时背伸⑤还原，每个动作重复10～20次。
（六）中药辨证
1、辨证选择口服中药汤剂或中成药 （1）血瘀证
证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。 治法：活血化瘀，通络止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。
川 芎6g 当 归9g 五灵脂6g 香 附3g
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甘 草6g 羌 活3g 没 药6g 牛 膝9g 秦 艽9g 桃 仁9g 红 花9g 地 龙6g 加减：兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽、金毛狗脊；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳鸣，小便频数，加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸胁胀痛不适，加柴胡、郁金；有跌仆、扭伤、挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，腰痛入夜更甚，加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
中成药：腰痛宁胶囊、通滞苏润江片、骨刺胶囊、血府逐瘀口服液等。
（2）寒湿证
证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。 治法：散寒行湿，温经通络。 推荐方药：甘姜苓术汤加减。
干 姜12g 甘 草6g 茯 苓12g 白 术6g 加减：寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。
中成药：小活络丹、通滞苏润江片等 （3）湿热证
证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。
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治法：清热利湿，舒筋止痛。 推荐方药：四妙丸加减。
苍 术12g 黄 柏12g 薏 苡仁12g 川牛膝12g 加减：小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子、萆薢、泽泻、木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。
中成药：四妙丸等 （4）肝肾亏虚证 ①阴虚证
证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。 治法：滋补肾阴，濡养筋脉。 推荐方药：左归丸加减。
熟地黄24g 枸杞子12g 山茱萸12g 山 药12g 龟板胶12g 菟丝子12g 鹿角胶12g 牛 膝9g 加减：肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁。
中成药：六味地黄丸、知柏地黄丸等 ②阳虚证
证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。 治法：补肾壮阳，温煦经脉。 推荐方药：右归丸加减。
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肉 桂6g 附 子6g 鹿角胶12g 杜 仲12g 菟丝子12g 熟地黄24g 山 药12g山茱萸9g 枸杞子9g
加减：肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。
中成药:五子衍宗丸、桂附地黄丸等。 2、中药辨证外治：
（1）中药离子导入：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一日，每次15—20分钟。
（2）中药贴敷：急性期用金药膏、汉磁灸热帖及其他活血止痛类膏药；缓解期及寒痛乐慰剂及其他温经通络的膏药。每日一贴。
（3）水针疗法：穴位注射，根据病情需要辩证选取腰阳关、命门、肾俞、委中、腰夹脊、阿是穴等，每次选取1-2组穴位，选择合适的药液，如当归注射液、丹参注射液、舒血宁注射液、维生素B12注射液、黄芪注射液等活血通络，营养神经，补益气血的药物进行穴位注射，每日1次，或隔1-2日1次。
（4）刮痧、拔罐、闪罐、走罐等疗法。 （七）根据病情需要，选择药物治疗
神经根、脊髓压迫症状明显、疼痛较甚、活动受限的可适当应用脱水药（如甘露醇），消炎镇痛药（如尼美舒利、洛索洛芬、地塞米松、曲安奈德）；肢体麻木的可选择应用中枢神经抑制药物，镇静、安眠类药（如天麻素注射液）；常规治疗应用营养神经（甲钴胺、腺苷钴胺）、活血药（丹参注射液、丹参川芎注射液、血塞通、丹参多
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酚酸盐）、抗骨质疏松药（如骨肽、葡萄糖酸钙、维D2磷葡钙片）等药物对症治疗。
（八）护理 1、急性期的护理：
急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。
（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。
（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：
①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动； ②药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；
（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。
2、缓解期及康复期的护理：
（1）指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。
（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。
（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。
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（4）建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。
（5）病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持愉快的心情，用积极乐观的人生态度对待疾病。
四、疗效评价
参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分）]×100％。
临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作；
显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；
有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；
无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重，改善率＜25%。
（评价方法见附表）
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附件1：
评价方法
下腰痛 1 无 2 偶尔轻度疼痛 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 4 经常或者持续严重的疼痛 腿部的疼痛和/或者麻木感 1 无 2 偶尔轻度疼痛 3 经常轻度或偶尔严重的疼痛 4 经常或者持续严重的疼痛 步态 1 正常 2 尽管出现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米 3 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米 4 由于出现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米 直腿抬高试验 1 阴性 2 30～70度 3 小于30度 感觉障碍 1 无 2 轻度障碍（非主观） 3 明显障碍 运动障碍 1 正常（肌力5级） 2 轻度力弱（肌力4级） 3 明显力弱（肌力0～3级） 膀胱功能 1 正常 2 轻度排尿困难 3 严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留） 项目 严重受限 中等受限 1 卧床翻身 0 1 2 站立 0 1 3 洗澡 0 1 4 弯腰 0 1 5 坐（约1小时） 0 1 6 举或拿物 0 1 7 行走 0 1 总分
3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 0 －3 －6 无受限 2 2 2 2 2 2 2 评分项目 评分 结果 14
