维普资讯 http://www.cqvip.com 晒床肺科杂志２００７年１０月 第１２卷第１０期 ｌｌ２１ 气胸微创胸腔闭式引流术置管部位的临床研究 亢锴赵印印 丁敏 胡勃 王志敏 郭芳云 张亚婷 孙富有 郑红霞 李胜旗 排除标准：（１）胸部Ｘ线或ＣＴ显示在预期穿刺部位附近 胸腔闭式引流术是气胸治疗的有效手段，术前置管部位 的选择尤为重要，临床上通常首选在锁骨中线第２肋间置管。 我们采用近年来发展迅速的经皮微创胸腔置管闭式引流术， 对照在常规部位与腋下三角区置管治疗气胸的临床资料并加 以研究分析，现报道如下。 对象与方法 一存在胸膜粘连。（２）张力性气胸。 二、方法 腋下三角区置管组：患者取半卧位，患侧手臂屈曲置于枕 后，在腋下三角区（即由患侧胸大肌外侧缘，背阔肌前缘，双 侧乳头线向腋下的延长线所构成的三角形区域，腋尖为该三 角形的顶点）中选择一肋隙做为置管部位。若患者乳头下垂 明显，穿刺部位可上移一个肋间。 锁骨中线置管组：患者取平卧或半卧位，选择患侧锁骨中 线第２肋间为置管部位。 、对象 ２００４年８月～２００６年１１月收住３８例气胸患者中，２９例 符合入选标准，经简单随机化分组分为腋下三角区置管组 （１３例）及锁骨中线置管组（１６例）。共进行３２次微创胸腔 置管闭式引流。其中男性２０例，女性９例；年龄１６—７４岁， 平均４５．２岁。自发性气胸２８例（原发性气胸１７例，继发性 气胸１１例），医源性气胸１例。所有气胸患者合并同侧胸腔 积液者共６例。全部操作均由熟练呼吸科主治医师完成。 入选标准：（１）胸部Ｘ线或ＣＴ显示患侧肺脏压缩缘至侧 胸壁距离超过２ ｃｍ以上。（２）气胸经胸腔穿刺后症状不能 缓解。 作者单位：７１２０００成阳市第一人民医院内一科 ７１３５００彬县县医院内一科（赵印印、王志敏、胡勃、郭芳 云、张亚婷、孙富有、郑红霞），ＣＴ室（李胜旗） 通迅作者：亢锴，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｍｂｑｘｘｒ＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ．ｃｎ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ＼ 操作过程：（Ｉ）摆好体位，常规消毒铺巾，在选定部位沿 下位肋骨的上缘行局部浸润麻醉。（２）局麻成功后沿穿刺部 位用刀尖刺出一５ ｍｍ长小口，经此置入胸腔穿刺套管针，退 出针芯，置入１０Ｆ医用多孔可曲胸腔引流管进入胸腔。引流 管远端经三通开关接灭菌水封瓶。（３）观察引流通畅，有气 泡溢出后退出外套管。（４）消毒伤１：３，不粘敷粘覆盖伤１：３，并 用３Ｍ贴膜将导管固定牢靠后结束手术。 ２９例患者中行胸部ＣＴ检查者共２２例，在胸部ＣＴ上分 别记录置管部位处皮肤表面与胸腔的距离。同时记录手术时 间（从开始局麻至退出外套管）、术中操作有无失误、术中及 术后患者的疼痛程度（采用数字疼痛评分法，数字范围为０～ １０。０代表“无痛”，１０代表“最痛”，患者选择一个数字来代 ｐ ｐ ｐｔｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ） ｐ ≯ ， ｐ ｐ ｐ ｐ ≯ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ ｐ Ｓ、Ｓ／Ｔ模式的工作原理是ＰＳＶ，因呼吸频率、潮气量均依靠患 者自行调节，较其他通气方式更接近生理状态。本文观察结 果表明应用面罩通气治疗后患者症状明显改善，ＰａＯ：提高明 显，ＡＥＣＯＰＤ患者ＰａＣＯ，明显下降，说明潮气量增加，通气功 能改善。两组治疗前后血气指标改变的结果，氧分压、氧饱和 度均改善，ＡＥＣＯＰＤ的ＰａＣＯ２下降，且ＡＥＣＯＰＤ组的氧分压 和氧饱和度的改善较重症肺炎组为好（Ｐ＜０．０５）。ＢｉＰＡＰ治 ＮＯ）可抑制ＨＰＶ，形成分流，故低氧血症较难纠正。无创通气 因为其避免建立人工气道故避免了人工气道的不良反应，同 时应用方便，治疗费用也明显下降，在临床上的应用越来越 广，机械通气的指征可以相对放宽，尤其对部分ＡＥＣＯＰＤ患 者在以往认为无机械通气指征的，也可考虑给予积极的早期 无创机械通气。而在重症肺炎患者因为其插管率较高，无创 通气效果相对较差，建议在无创通气无效时或患者不能配合 则尽快行有创通气。 参考文献 １ Ｓｅｎｉｏｒ ＲＭ，Ａｎｔｈｏｎｉｓｅｎ ＮＲ．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ 疗呼吸衰竭的主要机制是减少呼吸功，减少氧耗，改善Ｖ—Ｑ 比例，缓解呼吸肌的疲劳。对于ＣＯＰＤ患者由于ＥＰＡＰ相当 于ＰＥＥＰ，可以对抗ＡＥＣＯＰＤ患者的内源性呼气末正压（ＰＥＥ— Ｐｉ），减轻患者的吸气努力，使患者容易触发呼吸机送气，降低 呼吸功耗，同时由于呼吸频率的减慢可以延长呼气时间减轻 气体陷闭。故目前认为ＢｉＰＡＰ是治疗ＡＥＣＯＰＤ引起呼吸衰 （ＣＯＰＤ），Ｒｅｓｐｉｒ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ，１９９８，１５７：ｓｌ３９—１４７． ２朱蕾，钮善福主编机械通气，上海，上海科技出版社． ３ 王辰，商鸣宇，黄克武等有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞 性肺疾病所致呼吸衰竭的研究。中华结核和呼吸杂志，２０００，２３： ２１２—２１６． 竭的首选机械通气方式（在除外有禁忌的情况下）。但是因 为没有人工气道不能提供气道保护以及不能保障较高的通气 需求，部分ＡＥＣＯＰＤ患者因为痰液较多感染较重最后不能避 免气管插管。重症肺炎患者的病理改变为肺组织水肿、炎性 渗出、肺泡部分陷闭和实变，动一静脉分流是造成低氧血症的 主要原因，Ｖ—Ｑ比例失调也有一定作用。在ＡＥＣＯＰＤ患者 因通气不足的肺泡周围的血管床因为缺氧而收缩（称为低氧 性肺血管收缩一ＨＰＶ），使相应血流也减少，而在重症肺炎患 者因为实变而通气不足的肺泡由于炎性因子（如前列腺素、 ４ Ｐｌａｎｔ ＰＫ，Ｅｌｌｉｏｔｔ ＭＷ．Ｎｏｎ—ｉｎｖａｓｉｖｅ ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｏｆ ＣＯＰＤ．Ｑ Ｊ Ｍｅｄ １９９８：９１：６５７—６６Ｏ． ５ 朱蕾，有创一无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭， 中国呼吸与危重监护杂志，２００３：２：１９８—１９９． ６俞森洋现代机械通气的理论和实践５６９—５９８． ７张波，高和主编实用机械通气治疗手册３１４—３３６． ［收稿日期：２００７—０４—０２］ 维普资讯 http://www.cqvip.com １１２２ 临床肺科杂志２００７年１０月 第１２卷第１０期 表他自觉感受的痛。（无痛＝０，１，２，３，４，５，６，７，８，９，１０＝无 法忍受的痛）。术中出血评估：肉眼估计血迹渗湿面积少于 半块纱布计０分，半块至１块间计１分，１块至２块纱布间计 管置管方式时，有潜在导管鞘尖端撕裂损坏的风险，不但手术 时间延长，手术难度增大，还相应地增加了出血、胸膜反应等 的风险。对于经验较少的医务人员来说，操作难度较大。 ２分，２块至３块问计３分，３块以上计４分（术中所用纱布块 均为同一规格）。 三、统计学处理 数据以ｘ±ｓ表示，采用ＳＰＳＳ１４．０软件做组间ｔ检验，Ｐ＜ ０．０５（双侧）为差异有统计学意义。 结 果 一、腋下三角区置管组与锁骨中线置管组在胸壁厚度、手 术操作时间、术中疼痛及出血情况的比较：提示两组在胸壁厚 度、手术操作时间方面的比较差异有统计学意义（ｔ值分别为 １．３６０、２．４８８、３．９７３，Ｐ均＜０．０５。两组术中出血的比较差异 无统计学意义（ｔ值为２．０６０，Ｐ＞０．０５）（表１）。 二、术中失误情况 腋下三角区置管组术中顺利，均１次置管成功。锁骨中 线组有２次置人失误，其胸壁厚度分别为２．４ｃｍ与２．２ｅｒａ，均 为首次置管位置过浅且角度偏斜未能进入胸腔，经重新置人 后成功 讨 论 选择合适的置管部位是胸腔闭式引流术的重要步骤，直 接关系到手术能否成功及引流效果的优劣。通常认为气胸时 游离气体因重力及体位关系最易积聚在胸壁前上方，在此处 置管引流效果确切。因此主张气胸的置管部位首选锁骨中线 第二肋间。 对有胸腔闭式引流指征 （１）ｘ线或ＣＴ显示患侧肺脏 压缩缘至侧胸壁距离超过２ｅｒａ以上；（２）气胸经胸腔穿刺后 症状不能缓解的非张力性气胸。经皮微创胸腔置管闭式引流 技术得到了国内外学者的一致肯定” ｊ。我们采用经套管针 导人柔韧性较佳的多孔医用引流管治疗气胸亦收到了较好疗 效 。实践中我们体会到在锁骨中线第二肋问行微创置管 存在以下缺陷：（１）该部位有乳腺组织及胸肌的覆盖，组织致 密厚实，肋骨由后上向前下斜行走行，层次多，张力大，部分患 者的胸肌或乳腺组织较发达，普通长度的穿刺针有时难以进 入胸腔导致诊断性穿刺失败。（２）置人套管针时因路径较长， 阻力较大，方向及力度不易控制，套管针方向失准，进入肋间 隙受阻并可能损及肋间血管，组织损伤较多，且可能导致操作 者对于套管针是否已置人胸腔的判断失误；当采用深静脉导 （３）术中需充分暴露患侧胸部，当天气寒冷时易致病人感冒。 术后伤口的护理及观察亦较困难。（４）操作部位离患者头面 部较近，易增加病人心理的恐惧感。（５）瘢痕较明显，有失美 观，对于中、青年女性较难接受。（６）导管在体表走行较长， 因肢体活动及体位变化出现脱管的机率相对增多。（７）当患 者系液气胸时，在该部位置管引流胸液的效果欠佳，为此有时 需在较低位二次置管，增加了病人的痛苦。（８）因导管位置 与常规胸部平片射线投射位置平行，在确定导管位置时较困 难，当导管误人皮下或侧孔脱出胸腔时难以及时发现，不便于 术后观察及评估并发症。 腋下三角区是英国胸科协会建议的气胸首选置管部位， 由患侧胸大肌外侧缘，背阔肌前缘，双侧乳头线向腋下的延长 线所构成，腋尖为该三角形的顶点。该部位结构薄弱，组织层 次少，无重要血管，离重要脏器位置较远，置管容易，损伤小， 出血少，痛苦少，安全性高，故又名“安全三角”¨０ Ｊ。该部位 定位方便，易于暴露，受体位与肢体活动影响较少，导管不易 扭结及脱出，易于护理。术后瘢痕隐蔽，不影响美观。对于合 并有胸腔积液者可以同时起到引流气体及液体的作用，避免 了多处置管的痛苦。术后常规胸部平片可以准确证实导管在 胸腔内的位置，容易及时发现并发症。 综上，我们认为采用经皮微创胸腔置管闭式引流技术治 疗气胸时，选择在腋下三角区置管较常规锁骨中线第二肋间 置管更具优势。不但便于操作及护理，患者痛苦少，局部瘢痕 小且隐蔽，而且在一定程度上可避免潜在手术失误，降低手术 难度，给医患双方均带来很大便利，适宜作为气胸微创胸腔置 管闭式引流术的首选置管部位。 参考文献 １ Ｄ Ｌａｗｓ，Ｅ Ｎｅｖｉｌｌｅ．Ｊ Ｄｕｌｌｙ．ＢＴＳ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｃｈｅｓｔ ｄｒａｉｎ．Ｔｈｏｒａｘ，２００３，５８：５３—５９． ２ Ｈｅｎｒｙ Ｍ，Ａｍｏｌｄ Ｔ，Ｈａｒｖｅｙ Ｊ．ＢＴＳ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｐｎｅｕｍｏｔｈｏｒａｘ．Ｔｈｏｒａｘ，２００３，５８（ｓｕｐｐｌ ２）：ｉｉ３９—５２． ３ 亢锴，丁敏．自建简易经皮微创胸腔置管闭式引流系统的临床应 用．中华结核与呼吸杂志，２００６，２９：１３２—１３３． ４ Ｊ Ｒ Ｇｒｉｆｉｔｈｓ，Ｎ Ｒｏｂｅｒｔｓ．Ｄｏ ｊｕｎｉｏｒ ｄｏｃｔｏｒｓ ｋｎｏｗ ｗｈｅｒｅ ｔｏ ｉｎｓｅｒｔ ｃｈｅｓｔ ｄｒａｉｎｓ ｓａｆｅｌｙ＇？Ｐｏｓｔ．ｇｒａｄ Ｍｅｄ Ｊ，２００５．８１：４５６—４５８． ［收稿日期：２００７—０５—１８］
