临床肺科杂志２００７年５月第１２卷第５期４２５・专家论坛・学习循证医学指导呼吸疾病的临床研究倪子俞循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅｂａｓｅｄ整理、研究依据，建立资料库——ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆（ＣＬ），同时ｌｎｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是遵循科学证进行方法学研究。中国的循证医学中心成立于１９９７年，设在据的一种医学新模式。它的创四川华西医科大学附属一院，出版有“中国循证医学杂志”。立是临床医学发展的必然趋到２００６年６月止，国内中文期刊上刊登有关ＥＢＭ的论文仅势。近年来人类疾病谱发生变千余篇，涉及呼吸疾病的报道不到１０篇。化、信息与网络的迅速发展、参一、循证医学发展对临床医学科研工作者的要求考书和医学期刊的时间滞后性要求医生有良好的基础和专业知识；要有良好的信息处及缺乏大规模随机对照试验理能力（良好的网络信息、技术，掌握各种数据分析与检索等（ｒ肌ｄｏｍｃｏｎｔ“ｔｒｉａｌ，ＲＣＴ）作为技术）；要有精锐的洞察能力；要不断进行知识更新，不迷信验证等缺陷，以及经济学发展权威和少数文献上的数据，要树立终身教育观。要求分析成本和效益，医疗费用增长的压力，医疗保险业的兴二、临床试验研究的设计起，同类药品的多样性，新的临床科研方法的兴起，病人对自对象的选择必须严格；在等同条件下设立可比的对照组；己疾病的关心和预后的评价等有力地促进了循证医学的发研究设计方案最好是多中心、大规模、双盲、对照的前瞻性临展。著名临床流行病学家，ＥＢＭ创始人之一Ｄａｖｉｄｓａｃｋｅｔｔ，在床验证；疗效考核指标的确定，一定要有真实的可信限（ｃＬ），ＥＢＭ的原有概念上，将其定义补充为“慎重（ｃｏｎｓｃｉｅｎｔｉｏｕｓ）、其中包括相对危险度减少（ＲＲＲ）和绝对危险度减少（ＡＲＲ）准确（ｅｘｐｌｉｃｉｔ）和明智地（ｊｕｄｉｃｉｏｕｓ）应用当前所能获得的最好等。的研究证据，结合医生本人专业技能和多年临床经验，考虑患防止污染与干扰：污染是指对照组意外地接受试验组的者的价值和愿望，将三者完美地结合所制定出患者的处理措干预措施，例如本应是试验组采用的防治措施，而误用到对照施。”ＥＢＭ与传统医学的主要差异是指导临床实践的设想不组身上。干扰是指试验组患者额外地接受了其他治疗措施而同（见表１），传统医学以个人经验为主，医生根据自己的实践对照组则没有。经验、高年资医师的指导，采用教科书和医学期刊上零散的报北医何权瀛举例说：肺动脉高压防治研究中发现某些扩告为依据来处理患者，其结果是：一些真正有效的疗法由于不血管药物的确可以暂时降低肺血管阻力和肺动脉压力，但在为众所了解而长期未被临床应用，一些实践无效甚至有害的扩张肺血管的同时也会降低体循环压力，还可使动脉血氧分疗法从理论上推断可能有效而长期地被广泛使用。循证医学压降低；吸入Ｎ０降低肺动脉压的作用也仅是暂时的，一旦停既重视个人的临床经验，又强调采用现代的、最好的研究证止吸入其疗效就会马上消失，甚至还会使肺动脉压更高……；据，两者缺一不可；这种研究的依据主要强调Ｉ临床、多中心研因此今后需要设计大规模前瞻性ＲｃＴ的研究予以验证。四究的结果和患者的预后。川华西医院冯玉麟等也撰文指出：不少医院，在使用Ｂ：一受体表ｌ传统医学与循证医学的区别激动剂的同时加用静脉注射氨茶碱，实际上无更大的支气管内容传统医学循证医学扩张效果，而副作用却大大增加（如心律失常增加３倍，消化道反应增加４倍）；因此，循证医学不支持在哮喘急性发作期证据来源动物试验，实验室研究，零散临以患者为中心的床研究，过时的教科书临床研究常规使用茶碱。作者回忆４０年前我们常用毒毛旋花子苷Ｋ收集依据不系统，不全面系统，全面（ｓ怕ｐｈａｌｌｔ｝ｌｉｎＫ）或西地兰（ｃｅｄｉｌａｎｉｄ）加葡萄糖溶液，每天静评价证据不重视重视脉推注治疗慢性肺心病的心力衰竭，３０年前改用地高辛（ｄｉ．医学模式以疾病／医生为中心以患者为中心９０】【ｉｎ）口服，均获得较好的一时性效果。但是未观察应用强判断疗效根据实验室指标的改变，仪器或影像患者的最终结局心甙和血管扩张药患者的病死率，更未观察两组患者死尸中学结果（中间指标）（终点指标）的心肌变化的差异，误认为对心力衰竭患者采用强心甙治疗选择治疗基础研究和动物试验的推论可得到的最佳ｌ临是理所当然，无可质疑的。可是１５年前，作者和山西医科大床效果方法根据’个人临床经验，零星的研究报患者参与选择学孙本韬合作研究肺心病的尸检和动物模型时，发现：由于阻告．患者丕鑫兰选捶塞性肺气肿，肺泡压力增高，使肺泡内的血管受压或破坏，引起肺血流的高阻和高压，后者作用于右室，导致压力超负荷，循证医学开始于２０世纪８０年代，１９９５年以后，西方发达这是右心发生肥大的关键性因素。心肌肥大的形态结构包括国家兴起了一股ＥＢＭ热潮，其协作网已发展到了１３个国家、心肌细胞肥大、细胞间质增多和结构变型，而前者是关键。随１３个中心，中国亦为其成员之一，协作网的主要任务是收集、着诱发因素的长期侵袭（缺氧、反复感染和长期烟尘刺激等），在电镜下可以观察到心肌细胞内线粒体虽然大量增多，作者单位：１５００８６哈尔滨医科大学第二Ｉ临床医学院万 方数据但是其中不少线粒体的体积缩小、嵴膜少，它们成为心脏收缩４２６临床肺科杂志２００７年５月第１２卷第５期能量减少的主要原因。心肌虽然肥厚但其功能则是逐渐减退，直至发生右心衰竭。通过电镜观察，发现心肌细胞的肌节出现萎缩、溶解，线粒体的形态、大小与正常人有明显区别，肌嵴亦有断裂和减少；另外，心脏的舒张功能受阻，超过收缩功能。这些都是慢性肺心病右心衰竭的本质和特点。本文作者和孙本韬等认为治疗肺心病右心衰竭，原则上应贯彻下述五个要点：①消除诱发因素；②强调给予氧气治疗和机械通气；③补充能量；④控制肺的血流量；⑤采用血管扩张药，尽可能不用加强心肌收缩力的强心甙。为了证实上述观点，１２年前作者和孙本韬将９２例慢性肺心病心力衰竭患者分为３组，对比观察血管扩张药酚妥拉明（ｒｅ舀ｔｉｎｅ）与ｓｔｒｏｐｈａｎｔｉｎＫ和ｄ培。试ｎ的疗效对比，可惜由于作者等很快退至二线，未能实践而告吹。希望有志之士采用循证医学完成此项研究任务，以造福于患者。本文蒙安俐颖医师协助，并此致谢［收稿日期：２００６一１１一０５］妒峙≯、炉妒妒妒吨ｐ、≯ｐ护屯≯、ｐ≯妙ｐ妒妒ｐ妒飞≯、ｐｐ扩妒扩≯ｐｐｐ≯妒妒妒扩妒ｐ妒扩扩ｐ≯ｐ扩妒、９》・呼吸病研究・糖尿病合并肺部感染４６例临床分析潘英刘全未本文探讨糖尿病与肺部感染的关系，瑰将我院１９９８年以来收治的糖尿病合并肺感染４６例报告如下。临床资料一、一般资料院内感染的首位，在各种病的死亡中居第五位。糖尿病则是导致肺部感染的常见原因之一。据报道糖尿病人中有２１％的病人发生肺炎或肺部感染¨１在老年人糖尿病中有３７．５％发生肺部感染悼１，本组病人患病率为２１．６５％；６０岁以上老年人达４５．６５％。本组资料显示：（１）糖尿病合并肺部感染，以中老年人多见（４０岁以上占８０．４３％）说明肺部感染的发生不仅与原发病有关，而且与年龄有关。感染的病原以Ｇ一杆菌较多，（２）肺部感染多发生（８０，４３％）在病程早中期（１０年以内）且有９例以肺部感染为首发表现，病程晚期（１０年以上）多合并心脏病，大血管病变和肾病。故对肺部感染患者宜常规检查空腹血糖，以便早期诊断和治疗。（３）肺部感染多发生在糖尿病控制不良时，且常与酮症酸中毒同时发生，所以积极治疗原发病有助于减少并发症的发生。根据本组资料及文献¨“Ｊ，糖尿病易于发生肺部感染的机理，可能与下列因素：（１）高血糖有利于细菌生长繁殖，且使白细胞吞噬杀菌能力降低。（２）代谢紊乱使抗体生成减少。（３）由于合并血管病变，引起血流障碍，使抗体分布减少。（４）糖尿病人肺的弹性蛋白酶及胶原蛋白代谢异常和肺微血管病变，导致肺功能障碍、缺氧，呼吸道分泌型ＩｇＡ减少，局部抵抗力下降。（５）糖尿病患者肝脏转化维生素Ａ能力降低，体内维生素Ａ缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。总之，糖尿病并发肺部感染主要是由于机体免疫功能下降，细胞免疫和体液免疫均减弱所致，其实质是免疫缺陷问题，糖尿病易导致肺部感染，肺部感染又使糖尿病加重，二者互为因果关系，造成恶性循环。因此，早期发现，及时控制糖尿病的发生发展十分重要，在此基础上选用有效抗生素治疗，二者兼顾，标本兼治，才能达到预期的目标。参考文献１我院自１９９８年以来共收治糖尿病（符合１９９７年美国糖尿病协会诊断标准和分型）２１２例，其中４６例合并肺部感染，占同期糖尿病住院病人数的２１．６５％。４６例中男１７例，女２９例，年龄７～８５岁，其中７～１９岁４例，２０～３９岁５例，４０—５９岁１６例，６０岁以上２ｌ例（占４５．６５％）；３８例痰培养，２１例阳性，分别是肺炎链球菌５例，流感嗜血杆菌２例，克雷伯氏杆菌８例、大肠杆菌２例、绿脓杆菌１例、霉菌１例、金黄色葡萄球菌３例；血培养２例阳性均为金黄色葡萄球菌。二、治疗和预后本组病人确诊后即控制饮食、口服降糖药或胰岛素及抗生素治疗。结果好转３３例、死亡１３例，病死率２８．２６％。其中３５例有其它合并症，如冠心病、动脉硬化症、糖尿病肾病、周围神经炎、脑梗塞、白内障、尿路感染、肺结核、败血症、高血压病等。三、糖尿病病程与肺部感染的关系４６例中有３７例（８０．４３％）发生肺部感染时病程＜ｌＯ年，其中１２例以肺部感染为首发表现就医，病前无糖尿病史；仅９例病程＞１０年，且多合并有心脏病变，大血管病变、肾病。四、糖尿病控制程度与肺部感染的关系按入院时血糖浓度将糖尿病控制情况分为良好、中等、不良（空腹血糖＜６．１１ｍｍｏＬ／Ｌ为良好，＜７．２２ｍ加ｏ】／Ｌ为中等，ｍｍｏＬ／Ｌ为不良）。４６例中控制中等６例（１３．０４％），不良４０例（８６．９６％），无１例控制良好，在统计学上有显著差异（Ｐ＜０．０１），说明控制程度越差越易发生并发症。五、糖尿病病情与肺部感染的关系≥８．３钟学礼主编．临床糖尿病学．上海科技出版社，１９８９：２８１～２９１．２００２，７（４）：７１．４６例中１型糖尿病７例，均并发酮症酸中毒，２型糖尿病３９例，其中有１１例并发酮症酸中毒，且多为控制不良者。讨论２孙庆华．老年糖尿病并发肺部感染４２例临床分析．临床肺科杂志，３钱荣立主编。糖尿病临床指南．北京：北京医科大学出版社，２０００：２０５—２１３．肺部感染是临床上最常见的感染性疾病之一，为死于医作者单位：“１００３４刘泽林，付茂，傅祖植，等．糖尿病并发肺部感染患者免疫功能变化及其影响因素研究．中国糖尿病杂志，２００３，１１（２）：１３９一１４０．［收稿日期：２００６一１０—３１］万方数据 四川省内江市第二人民医院
