____________检验检疫局：
本委托人郑重声明，保证遵守检验检疫有关法律，法规的规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自原接受检验检疫机构的处罚并承担法律责任。
本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的”报检单”和随附各种单据所列内容是真确无讹的，具体委托情况如下：
本单位将于____年____月间进口/出口如下货物：
品名：____
数（重）量：______
合同/信用证号：________
特委托______________________代表本公司办理检验检疫手续，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。
委托方名称：______委托方印章：____
单位地址：______
邮政编号：____
法人代表：____
联系电话：____
企业性质：____
委托日期：____
本委托书有效期至____年__月__日
