大病医疗救助申请书

　　工伤职工姓名：______________；性别：_________________；年龄：________________；籍贯：_________________市；职业：_________________；身份证件号码：_________________；家庭住址：_________________

　　申请人名称：______________

　　申请人联系电话：_________________

　　用人单位名称及地址：_________________

　　工伤职工所在单位是否参加工伤保险：_________________

　　工伤认定时间：_________________

　　收到初次鉴定结论时间及等级：_________________，伤残_________________  级

　　申请再次鉴定的事实与理由

　　20__年1月8日11时左右，申请人在有限公司工作过程中，因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱板上受伤。事故发生后，申请人被送往AA市人民医院住院治疗。20__年9月21日，市劳动和社会保障局认定申请人为因工受伤，并出具2号工伤认定通知书。

　　20__年7月9日，劳动能力鉴定委员会作出了劳动鉴办【20__】86号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如下：_1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤；3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定申请人为玖级伤残。

　　申请人认为，市劳动能力鉴定委员会作出的【20__】86号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴定申请人肋骨两处受伤；2、对申请人的认知功能损害、四肢麻木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上述原因，申请人特提出重新鉴定申请。

　　此致

　　省劳动能力鉴定委员会

　　申请人：_________________

　　二〇_________________  年_________________  月_________________  日

　　附：_________________

　　发生工伤后所有有效病历

　　工伤认定结论书